针刺治疗坐骨神经痛的选穴规律研究*

张刘波,周 峻,王佩佩,谭明生

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院，北京 100029)

坐骨神经痛是指沿坐骨神经路径及其分布区域内的疼痛，是临床常见的周围神经疾病之一，分为原发性和继发性两类，原发性坐骨神经痛[1]常由感寒、感染、损伤等引起，继发性坐骨神经痛常因神经通路周围的组织发生病变对坐骨神经产生压迫、刺激引起疼痛。本病多见于中年人，以20～50岁为主，男性多于女性[2]。中医针灸治疗坐骨神经痛具有安全、无副作用、疗效确切等优势，已得到全国乃至全世界的公认。本研究通过分析近10年针刺治疗坐骨神经痛的临床文献，探讨针刺治疗坐骨神经痛在现代临床研究中的选穴规律，以期为临床提供指导和帮助，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中文数据库：中国知网CNKI、万方数据库、维普中文期刊资源整合平台，检索时间为2009年1月至2019年2月。

1.2 检索方法

①检索方法：使用“坐骨神经痛”和“针灸”或“针刺”为关键词检索路径进行检索;②按照纳入标准和排除标准进行文献筛选；③建立Excel表格，对最终纳入的文献进行统计学分析。

1.3 纳入标准

①单用针灸或以针灸为主的治疗坐骨神经痛的中医临床类研究文献；②依据西医诊断标准，明确诊断为坐骨神经痛，有明确的诊断及疗效评价标准；③干预措施以针刺(毫针、电针、温针、芒针)为主的临床研究；④干预措施的刺激部位为十四正经腧穴的临床研究；⑤文献类型包括临床随机对照试验和临床疗效观察;⑥使用针刺的病例数不少于30例。

1.4 排除标准

①综述类文献、实验研究文献、个人经验、个案报道等；②无法判断研究对象是否为坐骨神经痛患者；③具体用穴描述不清或非十四正经腧穴；④选用微针疗法，如头针、耳针等；⑤针灸结合其他非针灸疗法，临床效果优于单用针灸疗法；⑥重复发表或临床数据雷同仅收录最新1篇；⑦使用针刺治疗的病例数少于30例。

1.5 统计学方法

①数据标准化：对筛选、纳入的文献进行整理，依据普通高等教育“十二五”国家级规划教材《针灸学》对穴位名称与归经进行规范化处理。②数据库的建立：采用Excel建立针刺治疗坐骨神经痛的处方数据库，所保存信息由1人录入，另1人校对，并将其导入SPSS Statistics 20和SPSS Modeler 18。③统计软件：应用统计学软件在SPSS Statistics 20对数据进行描述性分析和聚类分析，在SPSS Modeler 18对数据进行相关关联规则分析。

2 结果

2.1 腧穴选用频次分析

检索到相关文献1 893篇，依据纳入和排除标准，最终确定符合标准的文献192篇，涉及74个腧穴，使用频次共1 494次。其中使用频次由高到低的前10个穴位依次为环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑、大肠俞、秩边、悬钟、肾俞、承扶。见表1～2。

表1 常用穴位的使用频次和频率(频次≥10)

表2 常用穴位的使用频次和频率(频次<10)

2.2 腧穴所属经脉统计

针刺治疗坐骨神经痛以足太阳膀胱经和足少阳胆经为主。见表3。

2.3 腧穴所属部位统计

针刺治疗坐骨神经痛以下肢局部选穴为主，其次为腰背部。见表4。

表3 常用穴位所属经脉的使用频次和频率

表4 穴位所属部位的使用频次和频率

2.4 针刺治疗坐骨神经痛选穴聚类分析

为了进一步研究针刺治疗坐骨神经痛的选穴规律，使用SPSS 20数据分析软件对使用频次10次以上的20个腧穴进行聚类分析，结果见图1、图2。由图1冰状图结果可知，按群集数5来分，可以得到2个无效聚类群和3个有效聚类群，分别为环跳-阳陵泉-委中、承山-昆仑、肾俞-大肠俞。图2树状图显示：如果聚为两类，则环跳、阳陵泉、委中、承山、昆仑、秩边为一类，其余腧穴为第二类；如果聚为四类，则承山、昆仑、秩边为第一类，环跳、阳陵泉、委中为第二类，大肠俞、肾俞为第三类，其余腧穴为第四类。

图1 针刺治疗坐骨神经痛高频穴位聚类冰柱图

图2 针刺治疗坐骨神经痛高频穴位聚类分析树柱图

2.5 针刺治疗坐骨神经痛关联规则分析

用SPSS Modeler18.0数据分析软件将使用频次≥10次的20个腧穴进行关联规则分析，设置支持度>15%，置信度>90%，获得142条关联规则，将支持度>30%，置信度>90%的16条关联列表见表5，支持度为前后项同时出现的概率，置信度为前项出现条件下后项出现的概率[3]。例如秩边-阳陵泉同时出现时，环跳必会出现，支持该关联规则的处方占30.56%。

表5 针刺治疗坐骨神经痛穴位选择的关联规则分析

3 讨论

坐骨神经痛归属于中医学“痹症”“腰腿痛”范畴，主因风、寒、湿邪侵袭、闭阻气血经脉，致气滞血瘀，不通则痛，日久肝肾亏虚，虚实夹杂，不荣则痛,故治疗当扶正与祛邪兼顾，既应驱散风寒湿邪，又当补益肾气、行气活血[4]。《素问·五脏生成》篇曰：“人有大谷十二分, 小溪三百五十二名, 此皆卫气之所留止, 邪气之所客也, 针石缘而去之。”《素问·长刺节论》云：“肌痹, 伤于寒湿, 刺大分小分, 肌痹, 伤于寒湿, 刺大分小分。”通过针刺可以扶正祛邪、疏通经络、调和气血，达到“通则不痛”的作用[5-6]。

本研究结果显示,针刺治疗坐骨神经痛应用最多的腧穴为环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑、大肠俞、秩边、悬钟、肾俞、承扶。《针灸甲乙经》曰:“腰胁相引痛急,髀筋胫,腰痛不可屈伸,痹不仁,环跳主之。”环跳为足少阳经和足太阳经的交会穴，并且位于坐骨神经痛的循行处，又是坐骨神经穿出梨状肌循行的体表对应点[7-8]，针刺环跳治疗坐骨神经痛临床疗效佳，为治疗坐骨神经痛之要穴，所以使用频次最高。《四总穴歌》云：“腰背委中求”。委中位于胫神经循行处，为膀胱经合穴，“主膝痛, 腰重不能举, 体风痹, 髀枢痛”，具有活血散瘀、清热解毒、舒筋通络之功，为治疗腰部和下肢痿痹的要穴[9]。《针灸甲乙经》曰:“腰胁相引痛急,脾筋、胫痛不可屈伸, 痹不仁,筋急,阳陵泉主之”，因筋会阳陵，故治疗筋痹多取阳陵泉[10]。昆仑穴是足太阳膀胱经的经穴，正当腓肠肌神经处，取之可疏利足太阳膀胱经气机，疏筋止痛。大肠俞、秩边、肾俞位于腰骶部，可以直接调理腰骶部的经络之气，从而益肾强腰、疏通经络。悬钟为髓会，八会穴之一，《针灸大成》曰:“足能健步, 以髓会绝骨也”，具有填精益髓、行气活血之功[11]。针刺承山、承扶可以发挥疏通气血、通络止痛的作用。诸穴合用共奏舒筋通络、活血止痛及补肾强腰之功。

经络使用频次最多的是足太阳膀胱经和足少阳胆经。《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉……从腰中, 下挟脊, 贯臀, 入腘中……挟脊内, 过髀枢, 循髀外后廉下合腘中……，胆足少阳之脉……下合髀厌中以下，循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端……”足太阳膀胱经和足少阳胆经循行路线和坐骨神经痛的分布和走向大致吻合[12]，依据“经脉所过，主治所及”的取穴原则[13]，多取足太阳膀胱经和足少阳胆经的腧穴。

选穴部位集中在下肢，以局部选穴为主。关联规则分析结果显示：环跳-委中的相关性最高，其次是环跳-阳陵泉、环跳-阳陵泉-委中。为进一步挖掘针刺治疗坐骨神经痛的临床选穴规律，对使用频次≥10的腧穴进行聚类分析，通过冰状图和树状图显示，可得到以下有效聚类群：承山-昆仑-秩边、环跳-阳陵泉-委中、大肠俞-肾俞。承山-昆仑-秩边、环跳-阳陵泉、肾俞-大肠俞属本经配穴法，协同增强且均能气至病所，更能疏通足太阳、足少阳经脉，促进气血运行，达到“通则不痛”的作用[14]，且大肠俞、肾俞为腰骶部穴位，二者配伍可益肾健脊、调理局部经气[15]。

综上可知,针刺治疗坐骨神经痛临床选穴以循经、局部取穴为主，重视本经配伍、阳经腧穴的应用。本次研究的不足之处有：①本研究排除了耳穴、头皮针等内容；②本研究仅对十四正经的腧穴进行分析研究，对经外奇穴等研究不足；③本研究仅纳入了国内中文期刊的临床研究文献，内容较局限；④对选入的文献未进行质量评估，可能会影响结果的客观性。