足三里烧山火针刺治疗糖尿病下肢周围神经病变临床研究*

陈 云，吴咚咚，李 岩，秦 海

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病的主要慢性并发症之一,其中60%～90%患者均有不同程度的神经病变[1]。临床上，该病常表现为肢端感觉异常、麻木、疼痛，甚至后期出现肌肉萎缩和瘫痪，严重影响患者的生活质量[2]。近年来，针灸治疗已显示出一定的优势，效果明显。笔者采用足三里烧山火针刺治疗糖尿病下肢周围神经病变的临床疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择的病例是2017年9月—2018年10月在黑龙江中医药大学附属第一医院诊治的48例患者。根据治疗顺序随机分为治疗组和对照组，每组24例。治疗组男17例，女7例；年龄46～74岁，平均年龄(59.93±5.28)岁；病程7～13年。对照组男16例，女8例；年龄44～73岁，平均年龄(59.15±5.07)岁；病程8～13年，平均病程(8.97±6.68)年。两组患者在性别、年龄和疾病持续时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照2007年《糖尿病中医防治指南》[3]糖尿病周围神经病变的诊断标准。既往有消渴病或消渴病久治不愈病史；以四肢远端感觉、运动障碍为主症，可伴随肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩等；痛觉、温度觉、压力觉、震动觉等主要体征的缺失及跟腱反射减弱或消失等；辅助检查中物理学检查、神经电生理检查的异常改变；排除了引起这些症状或体征的其他神经病变即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准 参照2017年《中国2型糖尿病防治指南》[4]DPN的诊断标准。即糖尿病病史诊断明确，其神经病变出现在糖尿病诊断之时或之后。患者症状和体征与DPN相符，若有疼痛、麻木、感觉异常等临床症状者，痛觉、温度觉、压力觉、震动觉及踝反射，5项检查中任1项异常；若无临床症状者，5项检查中任2项异常；排除其他病因(如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征)引起的神经病变，临床诊断为DPN。

1.3 纳入标准

①符合上述糖尿病下肢周围神经病变的中西医诊断标准；②研究对象糖尿病周围神经病变诊断明确或临床症状与糖尿病周围神经病变相符；③年龄40～80岁，排除外周神经受损的可能者;④患者自愿并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①临床研究诊断不符合糖尿病下肢周围神经病变的诊断标准或临床表现与糖尿病下肢周围神经病变不符；②妊娠期或哺乳期妇女；③有严重的肝肾损害及心绞痛、心肌梗塞、多发性脑梗、脑出血等心脑血管疾病、恶性肿瘤等；④拒绝针灸治疗的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 选穴：足三里、三阴交、合谷、太冲、髀关、伏兔、梁丘、内庭、阳陵泉、太溪、陷谷、阴陵泉[5]。操作：患者仰卧位，针具和皮肤无菌消毒。选取安迪牌0.35 mm×40 mm一次性无菌毫针[6]。选穴定位参照赵吉平教授主编的3版《针灸学》针刺得气后足三里穴行烧山火法，将穴位分为浅、中、深3层，即天、人、地三部。针刺先浅后深，逐层得气后，依次按浅、中、深的顺序，行紧按慢提或捻转补法九数，再退回浅层，称为一度。如此反复操作通常不超过三度，待针下产生热感后，将针按至深层留针，出针后按压针孔。整个操作中可配合呼吸补法。余穴行平补平泻法。留针40 min，每日治疗1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.1.2 对照组 选穴：足三里、三阴交、合谷、太冲、髀关、伏兔、梁丘、内庭、阳陵泉、太溪、陷谷、阴陵泉。操作：患者仰卧位，针具和皮肤无菌消毒,选取安迪牌0.35 mm×40 mm的一次性无菌毫针,选穴定位同治疗组,诸穴行平补平泻法。留针40 min，每日治疗1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 神经体征评分 参照Dyck评分[7]标准：①神经症状评分：1分：加上肢感觉异常，即麻木、疼痛症状之一者；2分：夜间加重者。②神经体征评分:采用10 g尼龙单丝检查肢体感觉和触觉。1分：功能减退局部在脚趾；2分：在脚掌中部以下；3分：踝关节以下；4分：至小腿中部；5分：达膝关节。另外，神经体征评分还包括跟膝腱反射评分：0分：正常；1分：用力或加强反射方可引出；2分：消失。

2.2.2 密西根神经病变筛选表(MNSI)测定 MNSI调查量表[8]共有15个问题，其中第1、2、3、5、6、8、9、11、12、14、15题回答“是”为1分，“否”为0分；第4、10题回答“是”与“否”均为0分；第7和13题回答“是”为0分，“否”为1分；总分最高分为13分，分值越高意味神经症状越多。

2.2.3 神经传导速度测定 治疗前后进行运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)的测定。MCV用针电极分别刺激在神经支配的远端肌肉上的近、远端，得出并记录MCV的数据。SCV测定上下肢时采用不同的方法，上肢用皮电极在腕部记录，用指环电极分别刺激手指；下肢用在足背部记录的逆向法，即用皮电极在小腿外侧做逆向刺激，得出并记录SCV的数据[5]。

2.3 疗效标准

综合评价指标[9]见表1。

2.4 统计学方法

表1 综合评价指标

3 结果

3.1 两组疗效比较

治疗组总有效率(95.83%)明显高于对照组(75.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较△,P<0.05。

3.2 两组神经体征评分比较

两组治疗前后组内比较和治疗后组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗都能降低患者Dyck评分，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 Dyck评分变化分)

注:与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，△P<0.05。

3.3 两组MNSI积分比较

两组治疗前后组内比较和治疗后组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗都能降低患者MNSI积分，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 MNSI积分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，△P<0.05。

3.4 两组神经传导速度比较

两组治疗前后组内比较和治疗后组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗都能改善患者胫、腓总神经的MCV和SCV，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 胫、腓总神经传导速度比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，△P<0.05。

4 讨论

糖尿病周围神经病变，又名为末梢神经炎，是指四肢远端末梢的损伤。该病的特点为下肢比上肢重的多发性、对称性肢端感觉异常，如呈袜套、手套样分布的麻木、痛觉过敏或自发疼痛。此病属于中医的“消渴病”合并“痹症”的范畴[10]。

足三里穴，足阳明胃经之合穴，《灵枢·五邪》言：“邪在脾胃……阳气有余，阴气不足，则热中善饥。……皆调于三里”。[11]足三里位于下肢，针刺可加强其活血通络、除痹止痛的功效。经脉联系内外、网络全身，“内属于府藏，外络于支节”，主运行气血，协调阴阳，濡养周身。当气血运行不畅或瘀阻脉络时，下肢则会出现疼痛、麻木、发凉；气血亏虚、肌肤百骸失于滋养时，则会出现乏力、肢体萎废不用[12]。针灸可起到通经活络、促进气血流通的作用。清代著名针灸大家李守先说过“针灸之难，难不在穴，在手法耳。明于穴而手法不明，终生不医一疾”[13],说明针剌手法的重要性。针刺手法是针灸临床理、法、方、术中最后一道程序[14]，根据不同的病症，选用相应的手法，因证施法，才能提高临床疗效。烧山火手法是祖国经典复式补法，由浅入深，引导阳气入内，补益正气，气足则行血有力，气行则血行，疏通经络脉道，以疏泄病邪。其作用机制为：针刺后施以烧山火手法对外周感受器可达到适宜的刺激量，可使信号不断传入中枢，调整运动传导通路中各个神经元的兴奋性[15]，恢复患者的残存功能，挖掘潜在的运动能力，最终对于糖尿病下肢周围神经病变患者针刺后施以较大刺激量的手法，才能达到有效的剌激量，充分地兴奋神经元，促进了大脑运动功能的重塑促末梢神经运动功能的恢复，缩短疗程，提高疗效。中山医科大学侯灿[16]教授通过实验，证实烧山火手法能够使毛细血管扩张，促进血液循环，因此患者能够感觉到有热流在经脉中传导，这是对针刺客观的一种生理效应而不是心理暗示。在本研究中，常规针刺治疗基础上足三里行烧山火法，治疗组总有效率、胫、腓神经的MCV、SCV明显优于对照组(P<0.05)，治疗组Dyck评分、MNSI积分明显低于对照组(P<0.05)。这表明足三里烧山火法治疗糖尿病下肢周围神经病变优于常规针刺组，能够有效增强患者的肢体感觉和触觉，提高受损神经的传导速度，缓解相关神经症状。

综上所述，足三里烧山火法治疗糖尿病下肢周围神经病变，加快血流速度，改善微循环，对受损的周围神经有较好的修复作用[17]，加快神经恢复功能，提高神经传导速度，从而改善肢体麻木疼痛、感觉异常、肌无力等临床症状。本法虽临床样本量相对较少，但确有明显改善糖尿病下肢周围神经病变患者的临床症状。因此，值得进一步临床研究证实。