中老年人群握力与肾内血管阻力的相关性分析

张 燕,张少利,杨 明,熊会玲

(河南省直第三人民医院, 郑州 450000)

肾结构和功能会随年龄逐渐变化[1]，肾功能改变结合其他疾病(如动脉粥样硬化和糖尿病)会导致慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发生，并发展为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)和心血管死亡[2]。肾衰竭过程中，与年龄相关的肾内血管改变(如动脉硬化和肾小管周毛细血管损失等)[3-4]被认为是预测肾功能受损、心血管疾病进展以及全因死亡率等问题的独立因子[5-6]。Hiraki等[7]研究用握力(handgrip strength，HGS)评估CKD患者的肌肉强度随着患者肾功能障碍进展而显著下降，而且HGS也可预测非透析依赖性CKD患者或持续非卧床腹膜透析患者的营养和肾预后状况[8-9]，因此，在中老年人群中，维持肌肉力量可能是保存肾功能(即肾内血管状况)的有效手段。肾动脉阻力指数(renal resistive index，RRI)是一个受多种肾内肾外因素影响、间接反映肾内血管床阻力状况的参数[10]，并随年龄增长而升高，且与动脉硬化和肾小管周毛细血管损失的程度有关[10-11]。本研究通过分析≥45岁CKD患者及正常人群HGS与肾内血管状况相关性，旨在探讨中老年人肾内血管状况与肌力的关系，为中老年人群肾功能进展的预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究收集2016年1月至2018年1月在我院肾内科接受治疗的154例CKD患者(CKD组)，并选择150名无肾脏疾病的中老年人作为对照组。纳入标准：① 根据美国国家肾脏基金会制订的肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)诊断为慢性肾脏病患者，存在肾损害或肾功能下降且持续时间≥3个月。② 年龄≥45岁的男性和女性。③ 知情同意并愿意参与本研究。排除标准：① 接受透析治疗或肾移植术的患者。② 入院前3个月内及住院期间发生过心力衰竭或心绞痛、心肌梗死等严重病症患者。③ 任何部位急性感染及其他系统性疾病、手术、创伤或残疾等原因导致握力缺失人员。对照组人员根据病史确认无肾脏疾病，男性70例，女性80例，年龄(61.3±8.7)岁；CKD组，男性71例，女性83例，年龄(63.7±9.5)岁。

1.2 检测方法及指标

HGS测定：受试者采用我国《国民体质测定标准手册》(成人部分)推荐的体位，站姿, 两脚并立, 臂伸直下垂, 测量时握力计不能接触身体和衣服, 用力时不准屈臂、弯腰或蹬足[13]，测量3次，取平均值。

实验室测量：抽取受试者血液样本测定总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)和血肌酐(serum creatinine，SCr)；尿常规检查蛋白尿水平。

RRI测定：使用多普勒超声 (HIVISION-ASCENBUS，日本)记录双肾至少3个不同节段肾动脉的肾内峰值收缩期血流速度(peak systolic velocity，PSV)和舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)，RRI计算公式：RRI=(PSV-EDV)/PSV，健康成年人群的正常值范围是0.58～0.64，上限值为0.70[14]。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 研究对象基本资料分析

本研究收集正常人群及CKD患者资料进行分析，CKD组的动脉压、FBG、HbA1c、SCr、RRI等指标要高于正常人群组(P<0.05)，正常人群的HGS高于CKD组患者(P<0.05)，其他指标两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同研究对象指标比较

2.2 RRI与年龄、HGS等指标相关性分析

表2显示，正常人群和CKD组人群中RRI与年龄、HGS均存在相关性(r=0.462/0.498，r=-0.347/-0.401，P<0.05)。此外，本研究显示CKD组患者RRI变化与Scr和蛋白尿指标均呈正相关(r=0.310/0.365，P<0.05)。见表2。

表2 RRI与年龄、HGS指标相关性分析

2.3 RRI的多元线性回归分析

分析研究对象相关指标与RRI结果的相关性，模型调整确定系数R2=0.578，其中年龄(β=0.224)、HGS(β=-0.303)、HbA1c(β=-0.303)、心率(β=-0.105)和动脉压(β=0.378)与RRI存在独立线性相关性。见表3。

表3 RRI多元线性回归分析

3 讨论

大型横断面调查显示我国CKD的总患病率为10.8%，患者人数约为1.195亿(1.129～1.250亿)，北部和西南地区的慢性肾脏病患病率高达16.9%和18.3%[15]。肾损害的独立相关因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管疾病史等。CKD是慢性进展性疾病，但危害却不容忽视。相关研究[16-17]显示，GFR≤60 ml/min/1.73 m2的患者心血管死亡率比非CKD患者高57%，ESRD透析患者的癌症风险高达10%～80%，肾移植受者癌症风险比一般人群增加1.9～9.9倍。CKD患者临床症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符，且CKD患者无症状或有非特异性症状如嗜睡、瘙痒或食欲不振[16]会导致患者诊断不及时。肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)是评估肾功能的最佳指标，但因操作繁琐，成本较高，临床上应用较局限。蛋白尿有助于评估肾损伤严重程度，但是高达25%的2型糖尿病患者和肾功能减退的患者很少或没有蛋白尿[18-19]。而既往研究表明RRI可作为肾脏病的进展指标之一[20-21]，因此，探讨中老年人群握力与RRI之间相关性，旨在研究握力水平是否作为评判和预测肾功能进展的重要指标。

相关研究已报道[7-9]随着肾功能不全的进展，HGS显著下降，并且可独立预测CKD患者的肾结局。这些研究表明了肌力的维持对于抑制CKD患者肾功能不全进展的重要性。在本研究中，CKD组的动脉压、FBG、HbA1c、血肌酐、RRI等指标要高于正常人群组(P<0.05)，且中老年CKD患者的HGS与RRI存在独立相关(r=-0.401)，本研究结果与Hiraki[7-8]等的研究结果一致。同时，本研究还首次纳入正常中老年人群，该人群中HGS与RRI也存在明显相关性(r=-0.347)，即证明即使在中年和老年人在没有CKD的情况下，肌力也独立与肾内血管状态相关。因此，无论CKD是否存在，其肌力对维持肾功能正常都至关重要。RRI已被视为肾脏血管及间质损伤的标志，并可增加整体心血管风险[22]，同时RRI评估有助于早期发现CKD患者，以预防或延缓不良预后的发生[23]。而普通人群握力水平每下降5 kg，临床心血管疾病的概率增加16%[24]。因此，探讨HGS与RRI的相关性，有助于临床更快捷、简便的早期发现CKD患者，而对于正常人群的研究可以更好地对中老年人群CKD等疾病的筛查提供参考依据。

本研究在调整潜在的相关协变量(包括年龄和动脉压等)后确定HGS与RRI依然存在独立相关性(β=-0.303)。HGS已被证明与不同肌肉群所施加的力量相关，强调其在评估一般肌肉功能状态中的用途[8]。在ESRD患者中，HGS在血液透析和腹膜透析患者中可作为营养状况的标志物[8]，且独立预测患者肾结局。而RRI≥0.7与尿蛋白/肌酐值≥1.0对CKD进展的预测有相似的敏感性和特异性[22,25]，因此作为CKD进展的预测因子，如何更好地及时检测RRI以期望更早预测患者肾功能进展具有较好的临床指导价值。本研究不仅探讨了CKD患者HGS与RRI的相关性，还进一步得出即使是普通人群，中老年患者的HGS与RRI之间也存在独立相关性，这提示HGS测量可作为一种可靠且廉价的临床实践工具，尤其是一些门诊或医疗资源有限地区对于普通人群的筛查或者辅助诊断。虽然我们只能推测HGS和RRI之间的确切关系，其原因尚需进一步研究证明，但Hanatani等[26]以骨骼肌特异性Akt1转基因小鼠为对象，显示转基因骨骼肌的生长减弱了各种形式的肾脏损伤，其可被一氧化氮(NO)合酶(血管阻力最有效的调节剂之一)抑制；而由高水平HGS引起的肌动素增加可导致肾NO合成酶生物利用率提高和RRI减少，这一机制可能进一步说明中老年人群的HGS与RRI呈独立负相关。

综上所述，本研究在探讨CKD患者HGS与RRI相关性的基础上，进一步探讨中老年正常人群间两者的关系。通过HGS评估的肌肉强度与有无肾脏疾病的中老年人所表现出的RRI均存在独立相关。因此，肌力可能是维持肾内血管状态的关键因素之一，这一指标的研究为正常人群的肾功能筛查以及临床患者预后的便捷评估提供了参考价值。