不同营养方案在老年重症机械通气合并高营养风险患者的应用研究

覃碧琼 徐品贤 曾海涓 黄华田

广西壮族自治区江滨医院重症医学科，广西南宁 530021

老年重症患者处于高分解代谢的状态，营养不良会导致机体免疫力下降，影响患者预后，延长ICU住院时间。有报道[1]，病程早期通过科学、合理的营养支持可补充营养物质，纠正水、电解质代谢紊乱，增强机体抵抗力。近年来肠道细菌学说的提出重症早期肠内营养备受关注。美国有研究[2]通过对入住ICU并行机械通气患者回顾分析显示，肠内营养与患者的生存情况呈正相关。欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[3]指出，在成人危重症患者中，建议早期用肠内营养，而不是早期肠外营养（Grade 2C）或者延迟肠内营养（Grade 2C）。但临床工作中完全肠内营养实施比较困难且经常无法满足机体对能量和蛋白质的需求，尤其老年重症合并高营养风险患者。迄今为止对于重症患者的营养支持方案仍然存在较多争议。本研究就我院老年重症患者实施肠内营养联合补充性胃肠外营养取得较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2017年3月～2019年4月在我院ICU进行机械通气治疗合并高营养风险老年患者60例。本研究对象的纳入标准为：（1）机械通气时间≥7d；（2）行幽门后喂养；（3）年龄≥65岁；（4）NUTRIC评分≥5分。排除标准：（1）拒绝参加本次试验者；（2）各种原因所致胃肠功能障碍，如不宜实施肠内营养者；难治性休克；明显的肠缺血或梗阻患者；活动性上消化道出血；腹腔腔室综合征等。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组。其中男46例，女14例；脑卒中患者14例，急性期慢性阻塞性肺疾病机械通气21例，呼吸衰竭患者25例。本研究获得医院伦理委员会的批准，家属均签署知情同意书。两组的性别、年龄、APACHE-Ⅱ比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均使用纽迪希亚公司的百普力500mL/瓶，经空肠营养管持续泵入。患者摇高床头在30°～45°之间，妥善固定营养管，每班评估管道位置；做好管道标识；每4h冲洗营养管，做好预防管道滑脱预防护理。两组患者开始肠内喂养先给予5%GS 20mL/h开始喂养，6h后给营养制剂再从20mL/h开始持续泵入，根据胃肠耐受情况逐步增加摄入量，直到摄入量达80mL/h。

对照组患者入住ICU 48h内进行空肠营养支持。喂养期间观察患者是否存在腹胀、腹泻等不耐受现象，如有不耐受情况，据情况给予下调营养液摄入量，甚至视情况暂停肠内营养。7d内不给予肠外营养。

观察组患者入住ICU 48h内行空肠营养。喂养期间观察并发症同对照组。在此基础上每天计算患者能量及蛋白摄入量。按营养目标热卡25～30kCal/（kg·d），蛋白需要量1.2～2.0g/（kg·d）标准。在患者胃肠情况允许的条件下坚持完全胃肠内营养。若患者每天肠内营养摄入量达不到60%目标能量及蛋白质需要量时，给予及时补充性肠外营养，保证每天能量及蛋白质摄入量达标。

1.3 观察指标

收集患者入院第1天、入科第7天时的NUTRIC评分，白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及第7天腹内压的情况。

指标判断标准，统一采用NUTRIC评分量表（无IL-6版）[4]。腹内压评估，尿管膀胱压力测定法测量。即腹内压（IAP）的值，单位转换为mm Hg（1mm Hg=1.33cm H2O）。腹内压＜12mm Hg称为腹内压正常（0级），IAP≥12mm Hg时称为腹内高 压（IAH），IAH：12～15mm Hg为Ⅰ级；IAH：16～20mm Hg为Ⅱ级；IAH：21～25mm Hg为Ⅲ级；IAH＞25mmHg为Ⅳ级[5]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者NUTRIC评分比较

观察组与对照组患者入科第1天NUTRIC评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组入科第7天NUTRIC评分均较第1天降低，且观察组评分（4.43±0.81）分低于对照组（4.96±0.76）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NUTRIC评分比较（，分）

表2 两组患者NUTRIC评分比较（，分）

组别 第1天 第7天 t P对照组（n=30） 5.60±0.77 4.96±0.76 3.029 ＜0.05观察组（n=30） 5.63±0.61 4.43±0.81 6.378 ＜0.05 t-0.185 2.609 P＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者营养情况比较

观察组与对照组患者入科第1天，白蛋白、前白蛋白与血红蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

第7天观察组白蛋白、前白蛋白与血红蛋白相关指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者营养指标比较

2.3 两组腹内压增高情况

两组患者腹内压增高情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者腹内压情况比较[n（%）]

3 讨论

老年重症患者机体处于能量高消耗、蛋白质快速分解状态，胃肠道的耐受性差，易发生腹泻[6]。同时因基础疾病多，常合并感染，易出现低蛋白血症，甚至负氮平衡状态，影响疾病转归[7-8]。营养不良是延长患者住院时间、增加病死率和并发症的独立危险因素[9-10]。营养支持可预防细胞代谢紊乱，调节免疫功能，对疾病的预后有重要作用。针对危重患者的营养支持近年来肠内营养被认为是首选。但老年重症患者器官功能代偿及耐受性差，影响其对肠内营养的吸收。合并营养高风险患者，肠内营养不耐受的现象会明显增加，在肠内营养过程难免会减少摄入量甚至短暂中断，影响患者能量、蛋白质摄入。同时，机械通气治疗容易导致患者发生胃胀气、腹内压增高及胃黏膜瘀血等情况，进而损伤胃肠功能，进一步增加喂养不耐受。有研究[11-12]表明机械通气患者胃肠不耐受的发生率可达80%以上。而喂养不耐受导致的肠内营养喂养不足、营养达标率低，被认为是危重症患者机械通气时间延长、住ICU时间延长及病死率增加的独立危险因素之一[13-14]。专家共识指出[15]NUTRIC≥5的营养高风险患者如果肠内营养在48～72h内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量应尽早给与补充性肠外营养。

本研究将入科7d内早期肠内营养加补充性肠外营养与全肠内营养进行比较。入科7d后观察组与对照组NUTRIC评分均有明显改善，而观察组改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期肠内营养可以改善患者营养状况，而重症患者早期肠内营养联合补充性肠外营养，使高营养风险患者在改变临床结局上获益。入科第7天观察组白蛋白、前白蛋白、血红蛋白改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年重症患者早期常发生胃轻瘫、休克、肠梗阻等影响肠内营养摄取，早期完全肠内营养往往不能满足患者代谢需要。而全肠外营养会打乱胃肠菌群平衡，肠道屏障功能的减退等。早期胃肠内联合补充性肠外营养不但能满足患者营养需要，还能维持肠道黏膜屏障功能、减少感染等并发症发生的作用[16]。两组患者均有患者出现腹内压升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结果证实，老年重症机械通气合并营养高风险患者行早期肠内营养并根据肠内营养供给情况适当补充肠外营养，使患者能量及蛋白需要量快速达到目标量的60%，可以改善患者营养状况，改善预后。