儿童发热在基层医疗卫生机构的规范化诊治

秦红莉，任菁菁

体温是人体的一项重要生命体征，人体的体温在下丘脑体温调节中枢的作用下保持恒定，是产热及散热保持平衡的结果。影响体温的因素包括测量时间、运动、进食、年龄（婴幼儿一般比年长儿体温高一些）、月经周期等［1］，婴儿核心体温夜间可低至36 ℃，白天活动后可达到37.8 ℃，特别是进食后。英国妇女儿童健康合作中心将发热定义为体温高于正常波动上限［2］，大多数国家包括我国在临床工作中通常将肛温≥38 ℃或腋温≥37.5 ℃定义为发热，时间≤7 d定义为急性发热［3-7］。引起发热的疾病很多，多数患儿发热是由病毒感染引起，是自限性的；少部分患儿，尤其是免疫功能尚不完善的＜3月龄的幼儿，常导致较严重的感染［3］。其他引起发热的原因还包括肿瘤疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、原因不明的发热等。儿童发热作为一种临床症状，在基层医疗卫生机构很常见，但不恰当使用物理降温方法、静脉输液方式退热、滥用抗生素或激素等不规范诊疗行为仍很常见。本文意在通过复习国内外相关文献，总结归纳儿童发热的病情特点和处理建议，引导基层医务人员规范化处理儿童发热。

1 基层首诊——病情评估

基层全科医生首次接诊患儿时，应认真细致地全面诊查，并进行动态观察，尽快明确诊断，及时有效处理（见图1）。首诊医生要有全面评估发热儿童病情和识别潜在危重疾病的能力。

1.1 体温的测量方法 可用于测量体温的部位有腋窝、直肠、口腔、皮肤、耳朵。目前常用的体温计有数字腋窝体温计、直肠玻璃水银体温计、红外耳温计、红外线前额皮肤体温计和传统的腋窝玻璃水银体温计［8］，不同部位或工具测量结果不一样。正常小儿的体温波动范围：腋温36.5～37.2 ℃，肛温36.5～37.7 ℃，舌下温度较肛温低0.3～0.5 ℃；一般认为直肠体温最接近于核心体温［9］。英国妇女儿童健康合作中心［2］和意大利儿科协会［10］推荐：＜1月龄的婴儿用电子体温计测腋温；1月龄～5岁儿童可以用电子体温计或水银体温计测腋温，也可用红外线体温计测耳温。美国儿科协会［5］则建议＜4岁者测量肛温，但禁用于中性粒细胞减少或免疫缺陷患儿；稍年长儿（≥4岁）测量口腔温度；也可用红外线体温计测量耳温，但是敏感性欠佳，且对于＜3月龄儿准确性欠佳；腋窝测量较常用，也相对准确，且不易引起交叉感染，但是敏感性要低于肛门（可能比直肠低0.25～0.5 ℃），在稍年长儿，差异可能更大（至少0.5 ℃）；前额皮肤体温计不可靠。国内指南推荐采用腋温或肛温，并认为电子体温计和水银体温计测量结果差异小。虽然红外线体温计测得耳温与水银或电子体温计测得肛温差值不大（0.2 ℃），但差值范围达1.8 ℃，应多次测量取其平均值［4］。

1.2 快速判断患儿病情严重程度 提示患儿高危的情况有：（1）生命体征不稳定：年龄＜3月龄儿体温达38 ℃以上；呼吸过快（诊断标准：0～5月龄，呼吸频率＞60次/min；6～12月龄，呼吸频率＞50次/min；＞12月龄，呼吸频率＞40次/min［2］）；心动过速（诊断标准：＜12月龄，＞160次/min；12～24月龄，＞150次 /min；2～5岁，＞140次/min［11］）。（2）精神状态差，对外界反应淡漠或明显哭闹。（3）呼吸困难或皮肤黏膜发绀。（4）脱水貌明显，肢端湿冷，少尿甚至无尿等。（5）既往免疫缺陷，如有原发性免疫缺陷病等特殊病史者。高危患儿需及时转诊至上级医疗机构。若患儿生命体征平稳，基层全科医生应仔细采集病史，并对患儿进行全面体格检查，根据病情需要完善相关实验室检查，寻找发热原因并予以恰当处置。

1.3 寻找病因

1.3.1 仔细采集病史 仔细询问患儿及其监护人发热诱因、起病方式、发热特点、伴随症状、加重缓解因素、病情演变情况、诊疗过程、喂养情况、大小便等，另外还需询问既往史、药物服用史、旅游史、免疫接种情况等。

1.3.2 全面体格检查 查体时应全面细致。考虑感染时应仔细寻找感染的部位，规范地进行呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等的体格检查。对于免疫缺陷患儿尤其要注意是否有隐匿部位的感染，如肛门、腋窝、皮肤软组织感染等。由于是否需要采取降温措施主要取决于患儿舒适度，所以还要完善患儿舒适度的评估。临床上常用Wong-Baker面部表情疼痛量表（Wong-Baker量表）进行评估，Wong-Baker量表于1981年开始应用于临床评估，采用6种不同程度的面部表情，表达从微笑至平静至哭泣，让儿童或监护人进行主观评分（见图2），适用于任何年龄，易于掌握，不需任何附加设备，没有特定的文化背景或性别要求，是目前临床上应用广泛的量表［12］。

1.3.3 实验室检查 儿童发热大多数是由病毒感染引起，但病毒感染不代表没有细菌感染的可能性。对于临床评估不排除严重细菌感染（serious bacterial infection，SBI）或病因不明的患儿，除进行常规的血液检查外，有条件者还可完善血清降钙素原（PCT）检查，尤其是发热8 h内行PCT检查较C反应蛋白（CRP）和血常规检查诊断SBI价值更大，可作为预测严重感染的指标之一（对于＜3岁患儿，PCT＞ 1 ng/ml时，诊断SBI的可能性较大；PCT＞ 2 ng/ml时，诊断SBI的可能性很大［4］）。但不作为常规筛查早期SBI的指标。

1.3.4 胸部X线检查 病因不明急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时；但若患儿有呼吸道症状、高热（＞39 ℃）或白细胞计数明显升高（＞20×109/L），则建议完善胸部X线检查，以便发现隐匿性肺炎［4，6］。

大多数发热可经病史、体格检查和实验室检查明确病因。感染是常见的病因，但仍有20%找不到原因，称之为无局部病灶的发热（fever without source，FWS）。FWS 不同于不明原因发热（fever with unknown origin，FUO），FUO 需同时满足以下3个条件：体温≥38.3 ℃+经过详细的检查（门诊或住院）后仍未发现病因+超过1周或者3周（不同文献报道不同）［6］。有研究表明大多数FWS由感染导致，尽管FWS多是自限性的，但临床医生仍需要识别出需要应用抗生素甚至住院治疗的SBI。

1.4 特殊人群——＜3月龄婴幼儿的病情评估 对于＜3月龄的婴幼儿尤其是≤28 d的新生儿而言，发生SBI的风险高于其他年龄段的儿童，临床医生不能仅依赖于病史和体格检查，因为有些危险体征和症状可能不明显，所以住院观察和实验室检查是需要的。

图2 Wong-Baker面部表情疼痛量表Figure 2 Wong-Baker faces pain rating scale

1.4.1 一般情况良好的病因不明急性发热新生儿 （1）由于新生儿感染局限能力差，菌血症病死率和致残率高，应常规行血培养检查；（2）完善血常规和CRP检查，可以协助医生初步判断病因，如血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，CRP升高，则提示细菌感染可能性大。发热12 h之后较12 h之前行血常规和CRP检查（CRP＞40 mg/L时，诊断SBI的可能性较大；CRP＞80 mg/L时，诊断SBI的可能性很大）诊断SBI的灵敏度和特异度更优［4］。临床上建议无论患儿发热时间长短，来诊时即应完善血常规和CRP检查，尤其是发热超过12 h的患儿，在临床对结果进行解读时需考虑到这一因素。

1.4.2 1～3月龄病因不明急性发热婴儿 （1）常规行尿液检查排除泌尿系统感染；有腹泻时，需完善便培养排除胃肠道感染；怀疑侵袭性感染（如菌血症和脑炎）时，完善PCT检查。（2）伴患儿精神状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP、PCT）阳性时，推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查，排除中枢神经系统感染。（3）临床评估不排除菌血症时，行血培养检查。（4）怀疑肺部感染时，完善胸部X线检查。（5）若只有喘息或临床高度怀疑支气管炎可不做胸部X线检查，因为支气管炎的胸片结果就可有异常表现，会误导临床医生诊断为肺炎而导致抗生素滥用［3-4，13］。

2 基层诊治——发热的处理

2.1 病因治疗是根本 非高危患儿可在基层医疗卫生机构诊治，病因不同，治疗也不同。

如前所述，感染是儿童发热最常见的原因：病毒感染多为自限性，症状较轻时无须药物治疗，症状明显时以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染。怀疑细菌感染时应予抗生素治疗，按不同病原体选择药物，如怀疑细菌性肺炎时可先用青霉素或头孢菌素类，不见效时可改用其他抗生素。怀疑非典型病原体感染的患儿，应给予大环内酯类抗生素。病因不明的病例，可先联合应用两种抗生素，一般选用β-内酰胺类联合大环内酯类。在明确病原后，则给予针对性治疗［14］。同时要动态观察患儿病情变化，症状不缓解或加重时及时转诊。

药物热在抗生素治疗期间并不罕见，许多抗生素都有较高的药物热发生频概率，尤其是β-内酰胺类［15］。若患儿病情好转的情况下仍有发热，要怀疑药物热，停药之后发热停止。其他病因导致的发热如血液系统疾病、肿瘤性疾病等，应转诊至专科针对性治疗。

2.2 慎用物理降温 物理降温（如温水擦浴、冰水或乙醇擦浴方法等）是通过蒸发和传导散热降低机体体温，不能改变体温调节中枢的调定点上移，作用不持久，在短时间内效果明显。尽管物理降温方法曾被广泛用于临床［16-20］，但由于其会明显增加患儿不适感，如寒战、皮肤起鸡皮疙瘩、哭闹等，目前国内外指南均不推荐对发热儿童采用物理降温［4，21］。

2.3 恰当使用退热药物 发热本身是机体抵御炎症和疾病的一种表现形式，过早和/或过多地使用退热药会影响疾病的诊断及预后。退热药仅用于缓解发热导致的不适，而不是将体温降至正常，也不能预防热性惊厥。由于病毒感染和细菌感染对退热药的反应类似，也不能根据对退热药的反应来判断疾病的严重程度［13］。儿童是比较特殊的一个群体，国内外均很重视儿童退热药的使用，并在大量研究的基础上给出了推荐意见。目前一致推荐将对乙酰氨基酚或布洛芬作为缓解儿童不适的退热药物［2，4，9-10，13，22］。根据 WHO 制定的儿童常见疾病管理指南［23］关于发热儿童管理的推荐意见和美国食品药品监督管理局（FDA）［24］批准的儿童用布洛芬或对乙酰氨基酚混悬液药物说明书：肛温≥39 ℃（口温38.5 ℃，腋温38.2 ℃）或因发热引起了不舒适和情绪低落的≥2月龄发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚（每次15 mg/kg），两次用药的最短间隔时间为6 h；对于≥6月龄的患儿，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬（每次10 mg/kg），2次用药的最短间隔6～8 h，布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。不推荐联合或者交替使用。

另外一项研究表明：布洛芬（每次10 mg/kg）在退热速度和效果方面好于对乙酰氨基酚，但同样不推荐联合或者交替使用［25］。两药联合或交替应用可能对退热效果更佳，但没有证据表明对缓解患儿舒适度更有效。另外，对乙酰氨基酚可致肝损伤，布洛芬的不良反应有肾脏损害和胃肠道出血，所以两药联合可能会加重不良反应，导致肝肾损害。交替应用仅用于其中一种药物不能缓解患儿不适时。对于有哮喘的患儿以上两种药物不是禁忌，除非哮喘是由对乙酰氨基酚或非甾体消炎药（NSAIDs）引起的。对于正免疫接种的患儿，不推荐预防性使用对乙酰氨基酚或者布洛芬以减少发热或者局部反应的发生［10］。另外，糖皮质激素不能作为退热药物用于儿童退热［4］。

2.4 健康宣教 向患儿家属解释病情，缓解家长焦虑心理；告知家属对发热患儿的护理方法，如增添衣物应以患儿舒适为准，纠正捂汗退热快等错误的做法；多补充水、合理补充营养物质，避免水电解质及酸碱平衡紊乱；保持室内合适的温度和湿度；告知患儿家属如何观察病情变化，如患儿出现精神状态差、哭闹增加、呼吸增快、尿量减少等表现时应及时就诊；对达不到住院指征患儿，嘱咐家属复诊，并为其安排随访时间。

综上所述，基层医疗卫生机构首次接诊的全科医生，应该能够根据病史、体格检查、采用恰当的实验室检查等对发热患儿病情进行评估，甄别严重疾病或特殊疾病，高危患儿应及时转诊。在诊疗过程中，不能为了减轻家长的焦虑和恐惧，不恰当采用降温措施、抗生素等，造成家长对发热本身的误解，不仅有悖医疗安全，还造成医疗资源浪费。临床医生应该不断更新相关知识，提高合理用药意识，以药物安全性和有效性评价为核心，规范自己的诊疗行为。对于一般情况良好的低危患儿，可留在基层诊治或观察，但应告知家属病情可能的演变情况及如何观察病情，安排随访时间，及时有效处理原发病或相关并发症。

作者贡献：秦红莉进行文章的选题、构思、文献查阅、撰写论文；任菁菁进行论文的修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。