慢性心力衰竭“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究

戴慧敏，卜军，张芳，朱敏，唐岚*

慢性心力衰竭（慢性心衰）具有发病率高、致残率高、再入院率高和病死率高的特征，严重危害人类的生命健康［1］。我国2003年抽样调查显示：约有400万35～74岁的慢性心衰患者，患病率高达0.9%，且发病率在逐年升高［2］。慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，病死率占40%［3］。除正常就医，慢性心衰患者的自我管理能力可以明显改善其预后和提升生活质量［4］，其中控制体质量是管理和治疗慢性心衰的关键［5］。目前我国慢性病管理主要以三级专科医院为核心，但专科医生的时间和精力有限，很难为患者群体和高危人群开展综合性干预工作，而单纯治疗和松散管理并不能有效遏制慢性病流行。社区卫生服务中心作为基层医疗服务的主战场，把其打造成常见慢性病管理的平台和基础性力量，已成为政府和卫生服务领域的共识。慢性心衰虽有慢性病程，但病情复杂且病情变化快，可出现非常急危重的情况，而全科医生一方面缺乏对该疾病系统的诊治能力，另一方面难以有效快速地识别病情变化，慢性心衰社区治疗管理还存在不足。因此，本文针对慢性心衰管理建立以“体质量管理”为核心的“全科-专科”分级诊疗管理模式，依托专科医院和社区卫生服务机构，为患者提供全方位、长期、优质、高效、便捷、连续的健康管理和医疗服务。同时以期提高全科医生对慢性心衰的诊疗能力，改变患者就医习惯，进一步促进有序就医格局的形成。

1 慢性心衰“全科-专科”分级诊疗协作管理模式

1.1 主要工作模式 由潍坊社区卫生服务中心与仁济医院协同合作，在潍坊成立“仁济-潍坊”慢性心衰门诊，以慢性心衰患者为核心，规范化慢性心衰诊疗标准和流程，尝试构建全科-专科协同的慢性心衰社区连续管理模式。主要内容包括：（1）由仁济医院心内科医生和潍坊社区卫生服务中心全科医生从临床症状即心功能分级、体征即体质量监测、实验室检查即心房利钠肽三方面共同制定慢性心衰的分级诊疗标准，设置核心指标并明确全科、专科的分工。根据患者的疾病严重程度进行分层管理，确定标准、可行的上下转诊流程。（2）在社区设立慢性心衰专病门诊，由心内科医生和全科医生共同出诊，以签约家庭医生为主体，仁济医院医生进行指导和补充。重点预约、接诊慢性心衰病情控制不理想且参与“1+1+1”签约的患者，根据分级诊疗标准和患者病情，为其提供最合理、有效的诊疗服务。（3）安排心内科医生到社区卫生服务中心授课；定期进行疑难病例讨论，病例资料由全科医生准备，由心内科医生参与点评和指导。（4）设立慢性心衰专职助理员，填写“慢性心衰体质量管理问卷”“明尼苏达心功能不全生命质量量表”，收集患者一般资料和病史，协助全科医生全面管理。同时，对患者体质量监测进行长期、连续的门诊随访和电话随访干预，帮助患者养成自我管理习惯。

1.2 实施要点

1.2.1 建立“仁济-潍坊”慢性心衰专病工作室，成立社区慢性心衰专病门诊 （1）门诊时间：固定于每周三下午在潍坊社区开展社区慢性心衰专病门诊。（2）医生团队：仁济医院心内科医生1名、潍坊社区全科医生1名、专职助理员1名。（3）门诊形式：门诊患者均采用预约制，由全科医生根据诊疗标准进行预约，每次接诊10～12名患者，全科医生负责接诊，心内科医生指导，最终由全科医生和心内科医生共同确定诊疗方案。（4）慢性心衰专职助理员职责：①门诊前电话联系患者，保证就诊时间；②门诊时指导患者规范测量体质量；③门诊结束后，电话随访，电话随访周期为半年，第1个月1次/周，第2个月1次/2周，以后1次/月，确保患者形成体质量测量的习惯和规范。

1.2.2 制定慢性心衰分级诊疗标准和转诊流程，并达成共识 （1）慢性心衰患者首先到社区全科医生门诊就诊。（2）对于诊断明确、病情稳定者，包括纽约心功能分级（NYHA分级）Ⅱ级、体质量基本稳定、B型利钠肽（BNP）≤500 pg/ml和/或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≤ 1 500 pg/ml者，由社区卫生服务中心继续随访。如符合下列情况则转至“仁济-潍坊”慢性心衰专病门诊：①NYHA分级为Ⅲ级；②连续3 d体质量共增加1.5 kg以上；③500 pg/ml＜BNP＜800 pg/ml和/或1 500 pg/ml＜ NT-proBNP＜2 500 pg/ml。 如 符 合 下 列 情况则转至仁济医院：①NYHA分级Ⅳ级（不稳定性呼吸困难）；②连续3 d体质量每天增加1 kg以上；③ BNP ≥ 800 pg/ml和 /或 NT-proBNP ≥ 2 500 pg/ml；④全科医生判断需要专科医生处理的情况。对于转诊诉求问题解决、各项指标均达标的患者转回社区卫生服务中心继续随访。具体转诊标准和流程见图1。

1.2.3 药品配置和实验室检查同质，促进患者参与配合（1）目前，“1+1+1”签约分级诊疗模式中已设立“延伸处方”，包括维拉帕米、托拉塞米等。社区医院和三级医院的药品配置趋同，已逐步满足社区慢性心衰患者的药品需求。（2）在实验室检查指标方面，社区卫生服务中心可开设慢性心衰相关外送指标，包括BNP、国际标准化比值（INR）等。

2 慢性心衰“全科-专科”分级诊疗协作管理模式开展效果

2.1 患者管理效果 （1）2018年7—10月，慢性心衰专病门诊共收治慢性心衰患者45例，入组时NT-proBNP 均≥ 1 500 pg/ml，平均水平为（ 2 268.45±1 045.42） pg/ml；经专病门诊调整治疗方案后，NT-proBNP平均水平降至 （1 172.38±628.05） pg/ml。（2）共接受双向转诊 5 例，NT-proBNP 均 ＞2 500 pg/ml，均通过“绿色通道”转诊至仁济医院心内科病房。因模式开展时间和数据收集问题，后续研究将会对患者的管理效果做进一步、更详细的报告。

2.2 全科医生同质化培训效果 （1）全科医生对长期服用利尿剂患者电解质随访重视不足，如患者长期口服速尿片、螺内酯片，全科医生未定期监测电解质、心电图，导致患者出现高钾血症、心律失常。专科医生指导如下：利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是唯一能控制体液潴留的药物，但长期使用常可导致电解质紊乱等不良反应，特别是低钾血症和高钾血症，均可导致严重后果，应注意监测随访。建议全科医生要求长期服用电解质患者2～4周监测1次电解质。（2）全科医生对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物使用禁忌证重视不够，对于血肌酐明显升高者仍在使用。专科医生指导如下：ACEI类药物使用应从小剂量开始，如能耐受则逐渐加量，开始用药后1～2周内监测肾功能与血钾，之后定期复查，应长期维持终生使用；对于血肌酐明显升高（＞265 μmol/L）者慎用。（3）全科医生对ACEI、β-受体阻滞剂的使用不规范。专科医生指导如下：对于慢性心衰，特别是扩张性心脏病患者，在血压、心律能耐受的情况下，应该将ACEI、β-受体阻滞剂调整至负荷剂量，有利于抑制心肌重构，改善患者预后。（4）全科医生存在体质量管理认识不足，未告知患者体质量测量、体质量记录方法和体质量管理的意义。专科医生指导如下：日常体质量监测能简单直观地反映患者体液潴留情况和利尿剂的疗效，能帮助指导调整治疗方案。指导患者使用同一体质量计称量体质量，体质量计应放置于水平地面；每天起床排空大、小便后，着轻便的衣物（或每次称量时穿差不多重量的衣服）测量净体质量，并将结果记录在监测单上。

3 讨论

目前，针对慢性心衰的管理模式主要包括以专科医师为主导的医院管理模式、以全科医师为主导的社区管理模式、以护士为主导的电话干预模式和以家庭照顾者为主导的管理模式［6］，每个模式都有各自的特点和优势。但慢性心衰具有病情容易反复、药物剂量调整复杂等特点，需要家庭、全科医生、专科医生多方协作才能优化慢性心衰患者的管理。本模式以慢性心衰患者为中心，优化资源配置，结合专科医生、全科医生、助理员、家属，为患者提供长期、优质、高效、便捷、连续的健康管理和医疗服务。

3.1 立足社区，多方协作，规范慢性心衰的诊疗和管理 慢性心衰是各种心血管疾病的终末阶段，具有高致残率、高死亡率的特点，需要患者、家庭、医院多方参与。但目前我国慢性心衰患者分级诊疗意识不足，存在随意就诊现象［7］。医疗机构之间未建立有效的利益分配机制，存在无序竞争，导致“上转容易下转难”［8-9］。2015年至今，上海市推行“1+1+1”医疗机构组合签约分级诊疗模式［10］。其中，2017年社区卫生服务中心门急诊量占全市门急诊总量的33.00%［11］，浦东新区居民在“1+1+1”签约组合内就诊率达到77.49%，其中签约居民的社区就诊率为63.68%［12］，这说明社区作为基本医疗的主战场，其网底作用越发明显，有序就诊格局正在逐步形成。

图 1 慢性心衰“全科-专科”分级诊疗协作管理标准和流程Figure 1 Criteria and procedure for general-specialty hierarchical management of chronic heart failure

对慢性心衰患者进行社区治疗管理可以显著提高其生存质量并降低疾病复发率［13］，但治疗慢性心衰的药物非常容易引起严重不良反应和用药错误等情况［14］，慢性心衰管理变得越来越复杂。而我国大部分社区全科医生对慢性心衰的治疗管理经验有限，全科团队构成相对单一。为提高慢性心衰患者生活质量、降低复发住院率，需要更多专科医生与非专科医生协同合作［15］。本模式中，以贴近社区居民的社区卫生服务中心为基础建立专病门诊，以慢性心衰患者为核心，通过“1+1+1”签约将全科医生、专科医生、患者紧密联系起来。全科医生和专科医生针对慢性心衰患者，以体质量管理为核心，建立明确、严谨、可行的诊疗标准和流程；根据患者体征指标给予相关药物治疗；依据患者实际情况需要进行向上转诊和向下转诊，充分利用专科医院和社区医院的优势，为患者提供全方位、无缝的医疗服务。李晓娜［16］对慢性心衰患者采用从医院到社区无缝隙护理管理，结果显示患者治疗依从性和生活质量明显高于采用常规护理的慢性心衰患者。潘桂俊等［17］组成“专科-全科”多学科联合团队对慢性心衰患者进行综合管理，结果显示多学科联合团队能有效提高患者的生存质量。同时，专病门诊设立专职助理员，对患者进行长期、连续的门诊随访和电话干预随访，引导患者建立正确的自我管理习惯。文献［18-19］显示电话随访对慢性心衰的非药物治疗具有积极意义，可提高患者的依从性和遵医行为，还可减少患者再住院、死亡等情况发生。

3.2 同质化培训，提升全科医生的诊疗能力 慢性心衰作为社区常见慢性病，分为A期、B期、C期和D期，每个阶段有各自的特征。其中A期是基础病变阶段，通过早期干预可以有效阻断疾病的发生和发展［20-21］。C期和D期是重症晚期，目前国内外主要采用以专科医师为主导的慢性心衰住院、门诊一体化管理模式。全科医生作为社区居民的健康“守门人”，需要具备提前预防、发现和干预慢性心衰的能力。但慢性心衰特征和症状较为复杂，目前缺乏简单有效的特征和指标来辅助判断其所处阶段。同时，我国大部分社区全科医生对慢性心衰诊断和治疗指南2014版知晓、执行水平较低，慢性心衰的治疗管理经验有限［22］。本模式中，采用全科医生同质化培训：成立协同门诊，全科医生周期性轮转，专科医生根据临床病例对全科医生进行一对一指导，全科医生理论结合临床实践，而且门诊连续性管理，更能系统性学习慢性心衰的诊治。同时，从临床症状即心功能分级、体征即体质量监测、实验室检查即心房利钠肽三方面制定慢性心衰的分级诊疗标准，该标准不仅设置核心指标和特征，还明确全科、专科的分工。这些指标特征简单明了，易于全科医生和助理员掌握和实施。

3.3 优质医疗资源下沉，引导社区就诊 患者的自由就诊、三级医院的优质医疗资源、医疗费用差异度低等因素，导致三级医院人满为患，社区卫生服务机构“门可罗雀”，进一步加剧优质医疗资源的竞争，患者就医时间成本和医疗成本提高。本模式以分级诊疗为指导思想，优质医疗资源适当下沉社区，全科和专科有序分工，以专科医生为指导，进一步提高社区居民对全科医生的信任度，实现了社区居民就近获得优质、高效、便捷、连续的医疗服务。

作者贡献：戴慧敏、卜军、唐岚负责文章的构思与设计；戴慧敏、唐岚负责文章的可行性分析、撰写论文；戴慧敏、张芳、朱敏负责文献收集与整理；卜军、唐岚负责论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；唐岚负责英文的修订。

本文无利益冲突。