社区心房颤动患者筛查及多学科协作的综合管理模式研究

刘艳丽，马力

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增加而增加［1］。截至2010年，全球AF患者多达3 350万，占全部人群的1%～2%，75岁以上老年患者的AF患病率增加至10%左右［2］。发达国家的AF患病率高于发展中国家［3］。我国针对不同地区开展的研究表明，成年人AF的患病率为0.2%～1.4%［4-9］，而60岁以上老年人的AF患病率达到1.8%［10］。AF是引起脑卒中、心血管疾病及全因死亡的重要危险因素。其中，AF可使卒中风险增加5倍［11］，与其他类型脑卒中相比，AF相关脑卒中的短期和长期复发率、致死率、致残率、院内病死率均较高，患者病情重、预后差、医疗费用昂贵［12-13］。对AF患者进行抗凝治疗可有效预防脑卒中的发生。然而，目前我国AF管理仍存在诸多挑战，如AF的抗凝治疗率不达标、医生及患者对AF危害的认知不足、对指南依从性较差、AF培训的规范化程度不足等［12］，从而导致对AF管理存在欠缺。因此，探索新的AF管理方式至关重要。近年来，国外学者探索了一系列以改善AF预后为目标的管理模式，研究表明，以患者为中心、以护士为主导的综合管理模式有助于降低AF患者再入院率和心血管事件发生率，并有助于提高患者的生活质量和满意度［14-17］。WHO提出，心血管疾病防治的主要工作之一是以社区为基础进行综合管理［18］。而AF作为常见的心血管疾病，具有其他社区慢性病的共同特点，同样适合在社区进行管理。因此，以社区为基础对AF高危人群进行筛查，并探索多学科协作、以患者为中心的综合管理模式，对于预防卒中和减轻社会经济负担具有重大现实意义。本文基于国内外AF管理指南和相关文献，对AF综合管理模式进行梳理，提出了社区AF筛查流程和综合管理路径，旨在为制订社区AF规范化管理方案提供参考。

1 AF综合管理模式的概念和特点

2016年，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）对2012年的AF管理指南进行了更新，提出以患者为中心的AF综合管理模式（integrated care）。即由全科医生、心脏及AF卒中专家、外科医生共同构建专业诊疗团队，合理使用临床决策支持系统、AF信息管理系统等工具，提供多种AF治疗方案，并根据患者的意愿进行个体化治疗，从而提高治疗的有效性和患者的依从性［19-20］。

AF综合管理模式具有以下特点：（1）以患者为中心。该模式的核心是患者，在临床决策过程中考虑患者的意见，根据其需求制定恰当的治疗方案，从而使患者能够积极主动参与到自身疾病管理中，有助于提高患者依从性，改善AF结局。（2）多学科协作。在AF患者的综合管理过程中，不仅需要心血管专业医生，还需要社区全科医生、电生理学专科医生或心脏外科医生等，根据患者疾病所处的不同阶段，由不同团队提供服务，有利于改善患者预后，同时根据患者疾病不同阶段的需求进行定向转诊，有利于节约医疗资源。（3）基于社区。社区作为居民生活的主要场所，具有方便性、可及性等特点，加之社区全科医生和护士与患者联系紧密，易于了解其生活习惯和AF高危因素，具有丰富的慢性病管理经验，方便开展AF疾病随访、健康教育等工作。

2 AF综合管理流程

一个完整的、结构化的AF综合管理途径应包括从筛查、诊疗到随访在内的全部内容［21］。AF综合管理模式一般包括2个团队：（1）由护士、心脏专科医生或AF管理经验丰富的全科医生组成的AF诊所；（2）由心电生理学家、AF心外科专家组成的AF心脏病专科团队。其中，AF诊所通常设在基层或二级医疗卫生机构，而AF心脏病专科团队通常设立在具备开展心电生理学治疗和外科手术的三级医疗机构。AF综合管理的一般过程为：（1）对社区居民中具有AF高危因素或AF症状的患者进行筛查；（2）新诊断为AF的患者与AF诊所护士进行预约，由护士对其进行综合评估；（3）由AF诊所团队成员讨论治疗方案，并按照指南启动治疗；（4）由护士对患者进行定期随访，并向患者及其照护者提供个体化的健康教育。对于病情复杂或难以决策的患者，或者一线和二线治疗效果不佳、需要进行电复律治疗的患者，可转诊至AF心脏病专科团队接受进一步治疗。经AF心脏病专科团队治疗后，病情稳定的患者可转回至AF诊所进行定期随访和管理（见图1）。

2.1 AF患者筛查 研究表明，对高危人群进行系统性筛查有助于检测出更多的隐匿性AF患者［22］。筛查方法主要包括：（1）问诊：既往有无AF病史，对于既往有AF病史患者，收集既往病历资料和能够确诊AF的心电图检查结果，并收集目前用药情况。（2）症状评估和体格检查：AF症状主要包括心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、黑矇等，但AF症状多不典型，部分患者无临床症状，以卒中为最初表现，因此症状评估不作为筛查主要手段；体格检查方面，出现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌，提示AF。（3）危险因素评估：对就诊患者进行AF危险因素评估、症状评估及体格检查，主要筛查的危险因素为年龄＞45周岁、肥胖、高血压、糖尿病、心力衰竭、心脏外科手术后、卒中后、睡眠呼吸暂停、酒精和药物使用、甲状腺功能亢进等。（4）心电图检查：通过上述筛查，若患者为AF高危人群，或存在AF症状，或体格检查异常，可进行12导联心电图检查，必要时行动态心电图（HOLTER）或长程心电图检查。（5）其他筛查方法：如使用手环等设备进行筛查。社区作为患者的首诊医疗机构，可提供基本的AF筛查和评估工作，具体流程见图2。

图1 AF患者综合管理流程Figure 1 The process of integrated care model for patients with AF

图2 社区就诊患者AF筛查流程Figure 2 AF screening process for community patients

2.2 综合评估 综合评估对于了解患者病情、分级及制定合理且个体化的健康管理策略至关重要。国外一般由AF诊所中经过专业培训的护士完成。由护士与AF患者预约时间进行面对面评估，评估内容包括：（1）心血管危险因素评估和潜在疾病的系统筛查，主要包括：老龄、肥胖、吸烟、饮酒、习惯性剧烈运动、高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌梗死、甲状腺功能异常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病等。（2）卒中风险评估：目前常用的为CHA2DS2-VASc评分，即充血性心力衰竭（congestive heart failure）1分、高血压（hypertension）1分、年龄≥ 75 岁（age 75 years or older）2 分、糖尿病（diabetes mellitus）1分、既往有卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史（previous stroke，transient ischaemic attack，or thromboembolism）2分、血管性疾病（vascular disease）1 分、年龄 65～74 岁（age 65-74 years）1 分、女性（sex category：female）1分。男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。（3）出血风险评估：常用HASBLED评分，即高血压（hypertension）、肾/肝功能异常（abnormal renal/liver function）、中风（stroke）、出血史或出血倾向（bleeding history or predisposition）、国际标准化比值不稳定（labile INR）、老年人（≥65岁）、服用药物/酒精（drugs/alcohol concomitantly），每项1分。（4）患者症状和生活质量评估：症状主要包括嗜睡、心悸、呼吸困难、胸闷、睡眠困难及社会心理方面的困扰，生活质量主要通过量表进行评估［20］。

2.3 制定管理策略 管理策略的制定是由AF诊所中的心血管病专家与全科医生，依照AF管理指南共同完成。ESC指南中提出，AF的治疗策略主要包括改善预后的治疗（抗凝和治疗心血管疾病）和改善症状的治疗（心室率控制和节律控制），并涉及AF危险因素控制及合并症处理。其中预防卒中的措施主要包括口服抗凝药物和左心耳封堵术，AF心室率控制和节律控制包括抗心律失常药物治疗、电复律及AF导管消融术等［20］。医生应根据患者的症状、AF类型及卒中风险，与患者共同商讨，制定个体化的治疗方案，并定期随访，根据病情调整方案。

2.4 健康教育 由于大部分患者缺乏对AF的了解，而诊疗过程中由医生对其进行健康教育是一项费时的工作，因此可由AF诊所中接受专业培训的护士完成健康教育工作。（1）由护士预约社区AF患者，对其教育需求进行调查，有针对性地定期开展AF知识讲座。内容可包括：AF的危险因素、诱因，AF症状，AF治疗策略，开展抗凝治疗的时间，出现何种情况需就诊等，并对患者的生活方式和饮食结构进行评估和指导。（2）制定AF健康教育手册，发放至AF患者。（3）患者可保存AF护士的联系方式，对于存在的健康问题，可私下进行咨询。

2.5 定期随访 随访工作有助于评估管理方案的实施情况，并保持管理的连续性，从而降低住院率和心血管事件发生率。随访通常是在基层医疗卫生机构进行，一般由经过培训的护士完成［16-17］。随访形式包括电话随访和面对面随访。随访内容主要包括AF并发症、治疗方案依从性、危险因素变化情况、症状改善情况、患者的满意度及生活质量等，可根据随访结果，进行方案的调整。

2.6 转诊 可于有条件的三级医疗卫生机构构建AF心脏病专科团队，团队成员包括心电生理学家、心脏外科医生、脑血管病专家等。基层医疗卫生机构可与三级医疗卫生机构形成医疗联合体，对于症状严重、经一线和二线治疗效果不佳、病情复杂、心血管不良事件发生率高、共患疾病种类较多、需要进一步诊治的患者，由AF护士联系三级医疗卫生机构的AF心脏病专科团队进行转诊，接受进一步治疗。经AF心脏病专科团队治疗后，病情稳定的患者可转回至AF诊所继续进行定期随访和管理。

3 AF综合管理模式中的信息技术应用

根据当前指南，在AF管理过程中采用临床决策系统和AF信息管理系统等工具，具有重要作用［23］。如可开发适用于患者和医生的AF管理APP。其中，患者端可提供AF相关信息和健康教育内容，鼓励患者进行自我管理，并可将这些信息传送给专业医生；医生APP可通过输入患者的识别号，了解每例患者的危险因素、共患疾病及目前的治疗方案等，从而有助于医生随时监测患者情况。此外，可构建AF诊所与AF心脏病专科团队之间的信息系统，有助于双方团队成员随时了解患者状况和接受治疗情况，便于随后的转诊和随访工作。

4 讨论

目前AF的早期诊断和全程管理仍是一项重大挑战，很多患者因急性心血管疾病或脑卒中就诊时才被发现患有AF，对高危人群进行系统筛查、早期诊断及早期管理对于AF患者卒中预防具有重要意义。ESC指南提出AF的管理涉及5个方面：急性期的管理、治疗潜在或伴随的心血管疾病、卒中预防、控制心率、控制节律。这使得AF管理具有复杂性［20］。综合管理模式是以患者为中心的，涉及多学科团队，主要场所在患者最容易接近的社区，因此对于AF患者是一种最佳管理方式。

不同医疗环境背景下，AF综合管理模式有所差异，我国近年来也有学者在探索AF综合管理模式的应用。蔡志敏等［24］研究表明，多学科团队协作的AF门诊综合管理，可提高患者的自我效能，降低患者的心率、血压，最终改善AF患者的生活质量。但目前我国的AF综合管理模式研究仍相对较少，且多局限在单一类型的医疗服务机构，并不能满足AF患者的需求。此外，多数已确诊AF患者选择到三级医疗卫生机构就诊，不利于提供随访和连续性服务。社区是慢性病管理的主要阵地，同样适合AF患者的管理。然而，目前我国社区AF管理方面存在以下特点：AF知晓率低，需抗凝患者比例大，而实际抗凝率低，指南依从性差［25-26］。分析原因如下：（1）社区医生和患者对AF及其相关危害认识不清，重视度不够；（2）无论是医生还是患者，都过于担心抗凝治疗的副作用，特别是曾有过出血的患者，对华法林等抗凝药物的应用存在顾虑；（3）华法林的应用需定期监测国际标准化比值，这使得依从性差的患者常自行停药。因此，迫切需要形成一套以患者为中心，以社区为主要场所，系统化、规范化的AF综合管理模式。本文通过梳理国内外AF管理指南，初步提出适用于我国的AF社区筛查流程和综合管理过程，可以为制定社区AF规范化管理方案提供参考。

根据我国目前的AF管理特点，对于管理模式的构建有以下建议：（1）在基层医疗卫生机构和三级医疗卫生机构之间形成联系紧密的AF管理团队；（2）由AF专业人员定期对社区医护人员提供AF抗凝治疗和相关知识培训，提高医护人员的专业素养；（3）团队成员对高危人群提供系统性筛查服务，提高AF的诊断率；（4）对于确诊AF患者，进行综合评估，形成个体化的治疗方案；（5）由AF团队成员为患者定期提供健康教育和随访工作，提高患者对AF的知晓率和治疗依从性，进而改善患者结局；（6）构建AF信息管理系统，如适用于患者的健康教育系统，适用于医护人员和不同医疗机构之间的AF信息管理系统，从而促进AF患者管理的连续性。

作者贡献：刘艳丽进行文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、论文撰写；马力进行文章的可行性分析；刘艳丽、马力进行论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。