糖尿病患者卒中防治知识水平及影响因素研究

徐红波，杨立磊，薛芳，张海钢，陈立波，吴京兰*

随着社会经济的快速发展，人们的生活方式和饮食习惯出现明显变化，糖尿病人群日益增加。流行病学资料显示，我国18岁及以上成年人糖尿病和糖尿病前期的患病率分别达到10.9%和35.7%［1］。我国糖尿病患病人数已跃居世界第一，更令人担忧的是我国糖尿病的流行呈现年轻化趋势［2］。糖尿病是卒中的重要独立危险因素。糖尿病人群卒中风险为非糖尿病人群的1.5～3.0倍［3-4］。糖尿病明显增加卒中患者的死亡率、致残率、住院时间及复发率［5-8］。此外，糖尿病还增加卒中相关认知功能障碍、卒中后抑郁等不良结局的发生风险［9-10］。鉴于卒中的严重社会危害性，糖尿病人群应作为卒中防治工作的重点目标。加强卒中的一级预防、减少卒中患者的院前延误是降低卒中发生率、致残率及死亡率的重要措施，其关键在于提高公众卒中防治相关知识水平。了解目标人群卒中知识的认知特点和影响因素，有助于开展切实有效的卒中健康教育工作。目前基于糖尿病人群卒中防治知识水平的报道较少［11-16］，而随着社会的发展，信息流通愈发便利，以及地域、经济水平的差异，现阶段人群对于卒中防治知识的认知很可能呈现不同的特点。本研究对深圳市南山区人民医院内分泌科糖尿病住院患者的卒中防治相关知识认知情况进行问卷调查，并分析其影响因素，期望为今后糖尿病人群的卒中健康教育工作提供依据。

本文要点：

（1）糖尿病人群卒中风险为非糖尿病人群的1.5～3.0倍。（2）糖尿病人群对卒中危险因素的整体知晓水平偏低，不利于相应危险因素的控制。（3）糖尿病人群对卒中警示症状、卒中诊疗常识的认知水平较低，严重影响卒中的诊断和治疗效率。（4）可以通过社区医师指导、专家讲座、电视、患者经验交流、网络等途径，加强糖尿病人群的卒中健康教育，提高糖尿病人群的整体卒中防治知识水平。（5）对糖尿病人群常规进行卒中危险因素筛查，并予以相应预防工作的指导，降低卒中发生风险。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究选择于2016年12月—2017年9月在深圳市南山区人民医院内分泌科住院的500例糖尿病患者作为调查对象。样本量计算公式为N=（Zα/2）2×P（1-P）/δ2，其中设一类错误概率α=0.05时，Zα/2等于1.96，这里取2；容许误差δ=0.1P；对于总体率P，由于目前少见有关糖尿病患者卒中知识知晓水平的报道，参照文献［17-18］P可以设定为50%作为一种保守估计，故计算本调查需要的样本量约400例。考虑到调查应答率等因素，本研究最终确定样本量为500例。糖尿病诊断以口服糖耐量试验（OGTT）后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L为标准［19］。纳入标准：（1）糖尿病住院患者；（2）年龄≥18岁；（3）住院时间≥5 d；（4）同意接受调查。排除标准：患者存在认知功能障碍或交流困难。

1.2 调查方法 调查问卷参考文献［20-22］自行设计初稿，经咨询相关专家和预测试后形成正式问卷。调查问卷主要由3部分组成。（1）调查对象的基本情况：性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、居住情况、有无卒中相关慢性病史（如高血压、高脂血症、心脏病、肥胖、颈动脉狭窄等，其中心脏病包括冠心病、心房颤动、心瓣膜病等），有无卒中（含短暂性脑缺血发作）病史或卒中家族史、糖尿病病程、糖尿病类型。（2）卒中防治相关知识：卒中的发生部位、常见危险因素、常见警示症状、急救处理、缺血性卒中溶栓治疗及可预防性等。危险因素包括不可干预危险因素和可干预危险因素，不可干预危险因素包括年龄、性别、家族遗传性、种族，可干预危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高盐高脂饮食、大量饮酒、肥胖、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄、心脏病史、卒中病史、短暂性脑缺血发作病史。常见警示症状包括单侧肢体麻木或无力，一侧面部麻木或口角歪斜，言语不清或言语理解困难，单眼或双眼视物模糊或视力丧失，既往少见的严重头痛，头晕、走路不稳或无任何意外摔倒，意识障碍，以及抽搐。急救处理指面临突发卒中症状时的处理方式（正确选择为拨打急救电话120）。治疗方式主要是了解调查对象对缺血性卒中静脉溶栓的知晓情况。对卒中相关知识进行量化评分，将29个卒中相关知识问题基础评分设置为1分，回答正确计1分，回答错误或不清楚/不知道则计0分。（3）获取卒中相关知识的期望途径。由通过统一培训的调查员采用面对面的方式对符合条件的对象进行询问调查。调查前向患者或家属详细介绍调查目的及意义，并取得书面同意。共发放问卷500份，回收有效问卷435份，有效应答率87.0%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数描述。计量资料以（x± s）表示，如样本符合正态分布且方差齐，两组或多组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，否则采用Kruskal-Wallis H检验。采用多元线性逐步回归分析卒中相关知识得分的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况 435例患者中，男284例（65.3%），年龄46～65岁者203例（46.7%），文化程度初中及以下者218例（50.1%），家庭人均月收入3 001～5 000元者211例（48.5%），与家人居住者375例（86.2%），有卒中相关慢性病史者357例（82.0%），无卒中病史或卒中家族史者393例（90.3%），平均糖尿病病程（5.9±5.7）年。

2.2 调查对象对卒中相关知识的认知情况

2.2.1 卒中常见危险因素 调查对象对卒中危险因素的知晓率为5.3%～80.7%。在不可干预卒中危险因素中，对年龄、性别、家族遗传性及种族的知晓率分别为65.8%（286/435）、32.9%（143/435）、14.3%（62/435）、5.3%（23/435）。在可干预卒中危险因素中，对高血压、高脂血症及卒中病史的知晓率较高，分别为80.7%（351/435）、72.4%（315/435）、70.1%（305/435）；对高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄和大量饮酒的知晓率较低，分别为10.3%（45/435）、23.7%（103/435）、24.1%（105/435）。调查对象对糖尿病是卒中危险因素的知晓率仅为69.2%（301/435，见表1）。

2.2.2 卒中常见警示症状 调查对象对常见卒中警示症状的知晓率为13.1%～76.8%。以对单侧肢体麻木或无力的知晓率最高〔76.8%（334/435）〕，对抽搐的知晓率最低〔13.1%（57/435），见表2〕。

2.2.3 面对突发卒中症状时的急救处理 调查对象面对突发卒中症状时，333例（76.6%）选择“拨打120，呼叫救护车”，44例（10.1%）选择“自行前往医院”，50例（11.5%）选择“电话联系家属或朋友”，7例（1.6%）选择“继续观察”，1例（0.2%）选择“没当回事”。

2.2.4 缺血性卒中溶栓治疗 缺血性卒中溶栓治疗条目，67例（15.4%）选择“溶栓药”，162例（37.2%）选择“活血化瘀药”，12例（2.8%）选择“抗生素”，16例（3.7%）选择“激素”，90例（20.7%）选择“其他”，88例（20.2%）选择“不清楚或不知道”。在选择溶栓药的调查人群中，仅29例（43.3%）能够正确回答溶栓时间窗（＜4.5 h）。

表1 435例糖尿病患者对卒中危险因素的认知情况〔n（%）〕Table 1 Awareness of stroke risk factors in 435 diabetes

表2 435例糖尿病患者对卒中警示症状的认知情况〔n（%）〕Table 2 Awareness of stroke warning symptoms in 435 diabetes

2.2.5 卒中发生部位及预防性 在对卒中受累部位的识别中，251例（57.7%）选择“脑”，28例（6.4%）选择“心脏”，93例（21.4%）选择“脑或心脏均有可能”，47例（10.8）选择“其他部位”，16例（3.7%）选择“不清楚或不知道”。在卒中可预防性的认知情况中，280例（64.4%）认为“可以预防”，68例（15.6%）认为“不可以预防”，87例（20.0%）选择“不清楚或不知道”。

2.3 获取卒中相关知识的期望途径 调查对象对于获取卒中相关知识的期望途径依次为社区医师指导〔74.0%（322/435）〕、专家讲座〔53.8%（234/435）〕、电视〔38.6%（168/435）〕、患者经验交流〔36.6%（159/435）〕、网络〔28.7%（125/435）〕、书籍/报纸/杂志〔18.6%（81/435）〕，以及宣传片（单）〔14.9%（65/435）〕。

2.4 卒中防治相关知识水平的影响因素 卒中防治知识得分总分为29分。调查对象最低分4分，最高分22分。对可能影响调查对象卒中防治知识得分的影响因素进行单因素分析，结果提示不同家庭人均月收入、是否有卒中病史或卒中家族史的患者卒中防治知识知晓情况的比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。以卒中防治知识得分为因变量，以性别（女=0，男=1）、年龄（≤45岁=0，46～65岁 =1，＞65岁 =2）、文化程度（初中及以下 =0，高中或中专=1，大专及以上=2）、居住情况（独居=0，与家人居住=1）、家庭人均月收入（≤3 000元=0，3 001～5 000 元 =1，5 001～10 000 元 =2，＞10 000 元 =3）、糖尿病病程、糖尿病类型（1型及其他=0，2型=1）、卒中相关慢性病史（无=0，有=1）、卒中病史或卒中家族史（无=0，有=1）为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示文化程度、家庭人均月收入、卒中病史或卒中家族史及糖尿病病程因素进入回归模型，回归模型有统计学意义F（4，430）=11.46（P＜0.001），调整R2=0.088（见表4）。

3 讨论

卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特征，严重危害人类健康。卒中已成为严重的公共卫生问题。而公众良好的卒中防治知识水平，有助于降低卒中的发病率、致残率及死亡率。明确卒中相关危险因素，有助于个人进行针对性的预防；正确认识卒中警示症状，可促进卒中患者早就诊、早治疗；知晓卒中就诊的正确方式，可降低不必要的院外时间延搁。鉴于糖尿病患病人群日益增多，且相对普通人群的卒中风险高、预后差，有必要了解糖尿病人群的卒中防治知识水平及特点，为今后对相关人群开展针对性的卒中健康教育提供参考。故本调查以糖尿病患者为对象，围绕上述3个主要方面的内容进行调查。调查结果显示糖尿病人群卒中防治知识的认知水平较低，面对不同的卒中危险因素及警示症状的认知水平差异较大，缺血性卒中溶栓治疗的知晓率低。这与国内外社区人群的相关调查结果基本一致［11-16］。

本研究涉及的卒中危险因素包括4项不可干预危险因素和13项可干预危险因素。对不可干预危险因素的正确认知有助于识别卒中易患人群，帮助易患人群加强预防；对可干预危险因素的识别则有助于危险因素的控制，降低卒中风险。调查结果显示糖尿病患者对两类危险因素的整体知晓水平偏低。在可干预危险因素中，调查对象对高血压、高脂血症、卒中病史及糖尿病的知晓率居于前列，但只有高血压的知晓率超过80%；其他危险因素的知晓率为10.3%～51.7%。此外，调查对象对4种不可干预危险因素的知晓率也不容乐观（5.3%～65.8%）。提示糖尿病患者的卒中健康教育工作存在明显不足。参与调查的人群多在45岁以上（69.2%），且多伴有卒中相关慢性病（如高血压、高脂血症、心脏病、肥胖、颈动脉狭窄等）（82.0%），可见调查人群具有很高的卒中风险，提示今后应重视糖尿病患者的卒中健康教育工作。临床工作中脑血管疾病健康教育应作为糖尿病患者健康宣教的常规内容之一。此外，尚需要对糖尿病人群常规进行卒中危险因素筛查并予以相应预防工作的指导。这将有助于强化糖尿病患者对卒中危险因素的认知，进而促进相应危险因素的控制，降低卒中发生风险。

表3 不同特征糖尿病患者的卒中防治知识得分比较Table 3 Comparison of knowledge scores of stroke prevention and treatment in patients with different characteristics of diabetes

表4 糖尿病患者卒中防治知识水平影响因素的多元线性逐步回归分析Table 4 Factors associated with awareness of stroke prevention and treatment knowledge explored by stepwise multiple regression analysis

对常见的8个卒中警示症状的识别情况中，调查对象对与运动及言语功能相关的警示症状的认知相对较好，如对单侧肢体麻木或无力、一侧面部麻木或口角歪斜、言语不清或言语理解困难的知晓率较高（＞60%），但其中仅单侧肢体麻木或无力的知晓率超过70%，而对既往少见的严重头痛、意识障碍及抽搐的知晓率均＜30%。但整体而言，糖尿病患者对卒中警示症状的认知水平较低。卒中警示症状的认识不足，将影响面对卒中症状的处理措施，使患者不能及时就诊，进而延误诊疗，增加致残率和死亡率。而适当的健康教育可明显提高人群对卒中警示症状的识别率［23］。

卒中患者的就医途径对卒中的及时诊断治疗有着明显的影响。卒中发病后求助于急救系统可明显缩短院前延误时间，使得卒中患者能得到及时的评估并给予相应的治疗（如静脉溶栓等），提高卒中患者的临床救治效率［24］。在本调查中，76.6%调查人群在面临突发卒中发生时选择“拨打120，呼叫救护车”。这提示多数糖尿病患者认为卒中是一种急症，需要得到医护人员的紧急处理。卒中就诊途径应作为糖尿病患者卒中健康教育的内容之一，此外还需要向其介绍周边具备卒中紧急救治条件（如能进行急诊颅脑计算机断层扫描、静脉溶栓和/或血管内治疗）的医疗单位。

了解急性卒中的诊疗常识，尤其是缺血性卒中的溶栓治疗时间窗，可能有助于面对突发卒中症状时选择拨打急救电话的比例，进而降低不必要的就诊延误。本调查结果显示15.4%的调查对象知晓急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗，而其中只有约2/5的人群能同时正确回答溶栓时间窗（＜4.5 h）。与社区人群的静脉溶栓知晓率相比，糖尿病人群在卒中溶栓治疗相关知识方面存在更为严重的不足［25］。因此，溶栓相关知识应作为糖尿病人群卒中健康教育工作的重要内容之一，使糖尿病患者充分知晓溶栓治疗是急性缺血性卒中早期唯一有效手段。

对人群所期望的卒中相关知识获取途径进行调查，结果显示社区医师指导、专家讲座、电视、患者经验交流、网络等途径居于前列。这为今后糖尿病患者卒中健康宣教工作的开展模式提供了有益参考。此外，本研究发现糖尿病病程、文化程度、脑血管病史及家庭人均月收入是糖尿病患者卒中防治知识认知水平的影响因素。因此，针对目标人群（新发糖尿病患者、低文化程度、无脑血管病史及低收入人群）开展适宜的、医务人员指导的卒中健康教育活动，如卒中讲堂，或将有助于提高糖尿病人群的整体卒中防治知识水平，提高卒中的救治效率。

本研究存在一定的局限性。首先调查对象来源于我院内分泌科糖尿病住院患者，样本量有限，不能代表本地区糖尿病患者的整体水平；其次本调查以封闭式问题为主，可能在一定程度上高估了调查对象的卒中相关知识认知水平。尽管存在上述局限性，本研究所显示的问题仍具有一定的代表性，可为今后糖尿病人群的卒中健康教育工作提供参考。

综上所述，糖尿病人群的卒中防治知识认知水平仍存在明显的不足。针对糖尿病人群的卒中健康教育工作亟待加强，以提高其卒中相关知识水平和急救意识，降低糖尿病人群卒中的发病率、致残率和死亡率。

作者贡献：徐红波负责研究的实施、文章的构思与设计、数据收集与整理、统计分析、结果的分析与解释、论文撰写、论文的中英文修订；杨立磊负责研究的实施、数据收集、论文撰写；薛芳负责研究实施、数据收集；张海钢负责数据整理、统计学分析；陈立波负责结果的分析与解释、论文的修订；吴京兰负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文的修订、质量控制与审校，对全文负责。

本文无利益冲突。