全身麻醉复合肌间沟臂丛神经阻滞在肩关节镜下巨大肩袖修复术中的应用效果

李 宜,戴 旭,余 晖,秦 汉,彭晓红

(1.江汉大学医学院,湖北 武汉,430056;2.湖北省武汉市第四医院 麻醉科,湖北 武汉,430033)

关节镜手术具有精准、微创、安全的特点，在关节镜下行巨大肩袖修复术，可最大限度保持肩关节原有的解剖生理结构，且术后可快速康复[1-2]。肩关节镜技术已成为目前治疗肩关节疾病的主要方法，而良好的麻醉效果是保障肩关节镜手术顺利进行的重要条件。肩关节镜手术要求肌松良好、创面出血极少，以确保镜下视野清晰，相较于普通肩关节镜手术，肩关节镜下巨大肩袖修复术的技术难度更高，创伤更大。术中常需对关节腔持续加压冲洗来控制术野出血，可导致患者术后24～48 h伤口疼痛剧烈，不利于术后康复。对此类患者在全麻诱导前行超声可视下的臂丛神经阻滞，可有效减少气管插管和手术应激反应，使血流动力学更平稳，减少围术期阿片类药物用量，减轻术后伤口疼痛，有利于患者术后康复[3-4]。本研究探讨了全身麻醉复合肌间沟臂丛神经阻滞应用于关节镜下行巨大肩袖修复术中的临床安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年6月湖北省武汉市第四医院运动医学科收治的择期行肩关节镜下巨大肩袖修复术的40例患者作为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～75岁。采用随机数字表法将40例患者分为实验组(全麻复合肌间沟臂丛神经阻滞组)和对照组(单纯全身麻醉组)，每组20例。所有患者术前无认知功能障碍、血栓栓塞性疾病、外周神经阻滞禁忌、凝血功能异常、长期使用镇痛药物、心脑血管意外、严重高血压、恶性心律失常、重要脏器功能不全、合并其他肌腱及肌肉损伤，体质量指数(BMI)18～30 kg/m2,术前检查无明显异常。本研究经过医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。实验组患者平均年龄(51.80±12.11)岁，平均BMI为(24.13±2.21) kg/m2;对照组患者平均年龄(49.05±15.22)岁，平均BMI为(23.42±2.13) kg/m2。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 材料

1.2.1 麻醉药品:瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号H20030197,规格1 mg/支)，舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号H20054171,规格50 μg/支)，咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司，批号 H10980025,规格10 mg/支)，丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号H20040300,规格500 mg/支)，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药有限公司，批号H20060869,规格10 mg/支)，盐酸罗哌卡因注射液(阿斯利康，批号H20020250,规格100 mg/支)。

1.2.2 主要仪器设备:监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号BeneView T8),血气分析仪 (Instrumentation Laboratory,型号GEM PREMIER 3500),麻醉机(Drger,型号Fabius Tiro),微量注射泵(广西威利方舟科技有限公司，型号TCI-Ⅳ-B),超声机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号M7),电子镇痛泵(人先医疗，型号REHM11)。

1.3 麻醉方法

待患者进入手术室后，常规开放静脉输液，选取桡动脉穿刺置管，连接有创动脉压监测装置;持续监测患者心率(HR)、心电图(ECG)、有创动脉压(HP)、脑电双频指数(BIS)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2);留置尿管，记录尿量。对照组:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,待BIS<60、肌松满意后行气管插管并予机械通气，呼吸频率10次/min,吸呼比1∶2,潮气量为8～10 mL/kg,氧流量1.5 L/min,使PETCO2维持在35～45 mmHg,静脉泵注丙泊酚2～10 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.25～0.50 μg/(kg·min)维持。实验组:所有神经阻滞操作由同一位高年资麻醉主治医师完成，另一位麻醉医生独立评估效果及采集数据。待患者入室后，常规予心电监护，开放外周静脉，全麻诱导气管插管后，行桡动脉穿刺置管，在超声下行肌间沟臂丛神经阻滞，辅助患者取仰卧位，去枕后肩胛间垫一小枕，头转向对侧，手贴体旁。将超声探头涂满耦合剂后放在胸锁乳突肌上与环状软骨(C6)水平的位置，超声可探测到颈内动、静脉。向外侧稍移动探头，即可分辨前、中斜角肌。此时神经根和神经干会出现在视野中，为均匀的低密度影。穿刺点为探头外侧0.5 cm,与皮肤呈45 °角刺入，用穿刺针进行长轴平面内穿刺进针，屏幕上可见针尖穿过中斜角肌，回吸无血和脑脊液后，在两斜角肌间注入0.4%盐酸罗哌卡因15 mL。静脉泵注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉深度,BIS值维持在(45±5),泵入瑞芬太尼的靶浓度不变，完善镇痛，如有需要，定时追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌肉松弛。观察患者生命体征变化情况，必要时予阿托品、多巴胺、硝酸甘油等行对症处理。对照组术后电子镇痛泵首次预充5 mL,实验组则不预充，术后若有拔管后疼痛，则按照舒芬太尼5 μg/次追加镇痛。手术结束前半小时，均提前给予术后镇痛和镇吐药物(氟比洛芬酯和托烷司琼)。采用乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉，补充代偿性扩容量、生理需要量及累计缺失量;根据术中出血情况、第三间隙丢失量确定补液、自体或异体血输注量，维持尿量至少为1 mL/(kg·h),血红蛋白7 g/L以上。

1.4 观察指标

① 监测并记录2组患者的平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、BIS值、HR、SpO2、Ricker镇静-躁动评分;② 术前和术后1、3、5 d的焦虑评分:采用焦虑自评量表(SAS)评估;③ 单位时间内阿片类药物用量、拔管时间、神经阻滞相关并发症发生情况;④ 患者手术苏醒期间的满意度评价:满分10分，8～10分为满意，6～7分为一般，0～5分为不满意);⑤ 术后镇痛泵按压次数和术后30 min、6 h、24 h的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者入室、插管、切皮、拔管时相关指标

比较

2组患者入室、插管时的BIS值、HR和MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05);切皮时，实验组的HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);拔管时，实验组BIS值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术患者入室、插管、切皮、拔管时相关指标比较

BIS:脑电双频指数;HR:心率;MAP:平均动脉压。与对照组比较,*P<0.05。

2.2 2组患者术中相关指标比较

实验组术中45、60、75、90 min时的HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 2组患者苏醒后相关指标比较

实验组的术后镇痛泵按压次数、苏醒时间和阿片类药物瑞芬太尼的单位时间消耗量优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);2组Ricker镇静-躁动评分、术后恶心呕吐(PONV)发生次数和患者满意度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患者术中不同时点相关指标比较

HR:心率;MAP:平均动脉压。与对照组比较,*P<0.05。

表3 2组患者苏醒后相关指标比较

PONV:术后恶心呕吐。与对照组比较,*P<0.05。

2.4 2组患者术后VAS评分比较

实验组术后30 min时的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组术后6、24 h时的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后VAS评分比较 分

与对照组比较,*P<0.05。

2.5 2组患者手术前后焦虑评分比较

实验组术后第1天的焦虑评分变化低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组术前焦虑评分和术后第3、5天的焦虑评分变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者手术前后焦虑评分变化情况比较 分

术后第1天变化:术后第1天焦虑评分-术前焦虑评分;术后第3天变化:术后第3天焦虑评分-术前焦虑评分;

术后第5天变化:术后第5天焦虑评分-术前焦虑评分。与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

肩关节镜技术的临床应用使得肩关节手术更精准、更微创，与传统手术相比，其具有创伤小、恢复快、疼痛轻、术后感染率低等优点[5-6]。由于手术体位特殊(沙滩椅位)，术中需持续加压冲洗肩峰下间隙及盂肱关节腔，因肩峰下间隙并不密闭和关节囊的损伤，冲洗液渗出容易造成患者气管黏膜水肿、上呼吸道梗阻，甚至出现窒息[7-9]。全身麻醉是肩关节镜手术中最常采用的麻醉方式，为减少术中出血，提供更好的手术视野，临床常通过加深麻醉深度和复合使用血管活性药物来降低血压，但易导致患者苏醒延迟甚至发生药物不良反应[10]。研究[11-13]表明，全麻复合臂丛神经阻滞可显著减轻患者的应激反应，减少全身麻醉药物的用量。术后疼痛可影响患者的内分泌和代谢功能，使患者出现自主神经反应、恶心、便秘粘连性关节囊炎及术后康复延迟等[14-16]。术后疼痛的治疗方法较多，如口服非甾体类抗炎药、局部封闭、多模式镇痛阿片类药物联合非阿片类药物、肩峰下或关节腔内局部麻醉药物浸润、肩胛上神经阻滞或联合腋神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞、物理疗法等[17-18],目的是解除疼痛，阻断病理进程，恢复肩关节功能。在此类手术中，臂丛神经阻滞、臂丛神经周围置管、肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉的应用效果已被相关研究[19-20]证实有效且可行。

研究[21]结果显示，全身麻醉联合臂丛神经阻滞可提高肩关节镜手术的麻醉质量，但该研究仅监测几个时点的MAP、HR来评估术中降压效果，具有偶然性，不能完整体现整个手术过程中的指标变化情况。本研究术中每隔15 min记录患者MAP、HR，更有利于统计患者血流动力学的波动情况。本研究比较了肩关节镜下巨大肩袖修复术中应用全身麻醉复合肌间沟臂丛神经阻滞与单纯应用全身麻醉的效果，结果显示，实验组切皮时的HR、MAP显著低于对照组，术中45、60、75、90 min时的HR、MAP显著低于对照组。分析原因，患者接受臂丛神经阻滞后，阻断了伤害性疼痛刺激的上行传导，基本消除了伤害性刺激引起的血流动力学波动，既保证了手术所需的正常灌注，又实现了控制性降压，提供了良好的手术视野。此外，实验组拔管时的BIS值显著高于对照组，术后镇痛泵按压次数、苏醒时间和阿片类药物瑞芬太尼单位时间消耗量显著少于对照组,2组Ricker镇静-躁动评分、PONV发生次数和患者满意度则无显著差异。实验组术后30 min的疼痛评分显著低于对照组，术后6、24 h的疼痛评分则无显著差异。实验组术后第1天焦虑程度显著低于对照组,2组术前焦虑评分和术后第3、5天的焦虑评分变化则无显著差异。分析原因，臂丛神经阻滞可起到良好的术后镇痛效果，使患者的苏醒时间、疼痛评分和焦虑评分显著优于对照组。

综上所述，全身麻醉复合肌间沟臂丛神经阻滞应用在肩关节镜下巨大肩袖修复术中，可使患者围术期血流动力学更稳定，使手术视野更清晰，减少全身麻醉药尤其是阿片类药物的用量，具有良好的围术期镇痛效果，使患者拔管时间早，苏醒状态良好，减轻术后疼痛和焦虑程度，提高手术医生和患者的满意度，值得推广应用。