共享决策干预对体外受精-胚胎移植患者希望水平、干预依从性的影响

宋 娟,王 敏

(西北妇女儿童医院 生殖中心,陕西 西安,710003)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是一项人工生育技术，近20年来发展迅速，为大多数的不孕不育患者带来了福音[1]。目前，不孕不育症患者数大幅增多，已占育龄夫妇的5%～15%,其中不孕女性承受着来自家庭、生理、社会等方面压力，易产生抑郁、焦虑等负面情绪，严重影响生活质量，且不利于临床治疗[2]。常规护理干预的过程过于死板，不够人性化，医护人员“独裁式”的角色定位，不利于患者心理状态的调节[3]。共享决策干预是临床新兴的一种干预措施，主要原则为“以患者为中心”，指临床治疗在无最佳方案的情况下，通过对患者价值观及个人偏好的结合，最终与患者达成一致的方法，目前临床报道尚较少[4]。本研究探讨了共享决策干预对IVF-ET患者希望水平、干预依从性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月于本院接受治疗的102例IVF-ET患者作为受试对象，纳入标准:① 符合不孕症诊断标准[5],且于本院进行IVF-ET治疗者;② 自愿签署知情同意书者;③ 意识及沟通无障碍者。排除标准:① 合并严重精神类疾病者;② 伴有心、脑、肝等器官病变者;③ 不能遵从医嘱者。采用随机数字表法将102例患者分为观察组与对照组，各51例。2组患者年龄、文化水平、不孕原因、不孕年限等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 控制型超排卵方法:2组患者均采用相同的排卵方案，并当直径18 mm的卵泡个数>1个时进行扳机，当晚进行人绒毛膜促性腺激素(HGG)注射,36～38 h后将成熟卵泡取出，送于实验室捡卵，男方留取精液后受精培养。

1.2.2 胚胎移植方法:2组患者胚胎培养3～5 d,然后按照国家相关规定选取1～2枚胚胎或囊胚进行移植，其余胚胎或囊胚放置于-196 ℃的液氮罐中冷冻保存，移植前患者饮水500～800 mL后，医护人员和实验室人员在B超引导下将移植管置入子宫腔内，最后在宫腔处置入胚胎或囊胚，患者移植后9 d或14 d测妊娠结局。

1.2.3 护理干预方法:⑴ 对照组采用常规护理干预，包括健康教育、心理辅导、用药安全指导及电话随访等。⑵ 观察组在对照组基础上采用共享决策模式干预:① 建立共享决策小组。共享决策小组成员包括临床医师、责任护士、心理咨询师及普通护士，其中临床医师主要负责对患者病历的整体了解并制定治疗计划，责任护士负责患者入院后的全方位护理工作，并为医师与患者之间建立良好沟通，心理咨询师则专门对有明显心理疾病或心理状态不佳的患者进行心理辅导，普通护士负责患者的日常所需，负责执行常规医嘱。② 共享决策评估。患者入院治疗后，责任护士给予参与能力测量量表[6]、决策倾向性量表[7]及罗切斯特决策参与量表[8]等供患者自评，上述量表分别评估患者的能力需求、偏好及参与程度。③ 制定选择清单。根据患者入院填写后的量表结果，共享决策小组成员进行分析并制定一系列治疗方案的选择清单，并由责任护士给予患者选择，确定最终的理想个体化治疗方案。④ 实施方案。了解患者的心理状态，并根据患者情况在护理门诊对患者夫妇进行一对一宣教，且嘱其关注科室微信公众号交接相应科普知识，不仅针对患者个人，也包括其伴侣，使双方对疾病的了解度加深，且在治疗过程中反复强调用药剂量、时间、方法等，使患者养成良好的遵医行为;在与患者及家属交谈的过程中，小组成员应以亲和、耐心的态度，在不违背医学原则的基础下，全方面考虑患者的担忧并给予积极排解，并同时尊重患者是否治疗等的选择偏好。

1.3 观察指标

比较2组患者干预前后的疾病相关知识掌握度、心理状态、希望水平和干预后的治疗依从性、妊娠结局(包括获卵数、移胚数、流产率、临床妊娠率)。① 疾病相关知识掌握度[9]:干预前后，医护人员采用自主出题方式考核患者的疾病相关知识掌握程度，试卷为100分制，包括用药安全、日常注意事项、不孕原因3方面的知识点，3项分数比例为4∶3∶3。② 心理状态[10]:干预前后，采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)综合评定患者的心理状态，其中SAS有20个条目，按1～4级评分，总分80分，得分越高则焦虑越严重;SDS有20个条目，按1～4级评分，总分80分，得分越高则抑郁越严重。③ 希望水平[11]:分别于干预前(入院时)及干预后(胚胎移植14 d)采用Herth希望量表(HHI)评估2组患者的希望水平，该量表包括积极态度、积极行动、亲密关系、希望总体4个维度，总分12～48分，得分越高表示希望水平越高。④ 干预依从性[12]:干预后，根据通用依从性量表(GAS)制定试卷供患者填写，试卷回收率100%,总分0～100分,>90分为完全依从,60～90分为部分依从,<60分为不依从，总依从率=部分依从率+完全依从率。⑤ 妊娠结局[13]:干预后，测定2组患者的尿HCG及血β-HCG水平，评估其妊娠状态，并于移植5周后进行B超检查，确定是否临床妊娠。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 疾病相关知识掌握度

干预后,2组患者用药安全、日常注意事项、不孕原因评分高于干预前，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者干预前后疾病相关知识掌握度评分比较 分

与干预前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

2.2 心理状态

干预后,2组患者SAS、SDS评分低于干预前，且观察组评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3 希望水平

干预后,2组患者希望水平各项指标水平高于干预前，且观察组各项指标水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 2组干预前后SAS、SDS评分比较 分

SAS:焦虑自评量表;SDS:抑郁自评量表。

与干预前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

表4 2组患者干预前后希望水平比较 分

与干预前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

2.4 治疗依从性

干预后，观察组患者治疗总依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组治疗依从性比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.5 妊娠结局

干预后，观察组获卵数多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),而2组移胚数、流产率及及临床妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 2组患者妊娠结局比较

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

育龄妇女一旦确诊为不孕症，极易产生焦虑、抑郁等负面情绪，不仅影响患者内分泌水平，增大治疗难度，还可导致严重的心理障碍，甚至发生心理或精神类疾病[14]。不孕症患者普遍表现出固定的偏执及强迫思维，但又存在着冲动、敏感、自责等性格特征，而来自年龄及妊娠成功率的压力、自身健康限制、生殖知识缺乏等，均会降低患者治疗期间的配合度[15]。

常规护理模式干预过程中，患者处于完全被动的状态，无法有效增进医患沟通，继而无法提高治疗效果[16]。共享决策是1982年由美国生命伦理委员会提出的概念，以“患者为中心照护”为干预原则，打破了以往常规干预中的医患间的隔阂，有利于医患关系修复，且干预过程中患者可随意表达自身价值观，并具有自主选择权。是否选择IVF-ET方式生育属于患者的自由，医护人员的责任是将医学信息告知患者，提供理性分析，而患者则可由情感与经验出发，做出主观判断[17]。决策过程是一个复杂的思维过程，认知信息及直观信心与之密不可分，情感偏好在决策中的重要性也不言而喻，共享决策干预通过医患双方进行信息共享的方式进行干预，临床医师利用自身专业性给予患者路径的选择，并介绍风险与获益，患者也可根据偏好及观点表达自身意愿，通过参与决策，进而提高患者的治疗积极性，且还可提前告知患者治疗方案可能产生的结果，使治疗过程透明化，因此可避免不必要的医疗纠纷[18]。

本研究结果显示，观察组IVF-ET患者的希望水平、心理状态、疾病相关知识掌握度、干预依从性、获卵数显著优于对照组，提示共享决策的实施有利于患者心理负担的减轻，从解决患者需求、期望及偏好的出发点入手，结合医学知识进行有效干预，可提高患者希望水平，并通过不断沟通，使患者对治疗过程加深了解，逐渐提高疾病相关知识水平，且治疗过程中医患关系改善，医师协助患者做出最佳利益的决策，最终达到满意疗效[19]。此外，2组患者的妊娠结果相当，证明两种护理方法均不会引起妊娠结局恶化，安全性较高，可应用于临床。曹琴琴等[20]将共享决策模式应用于急诊心血管疾病患者的护理中，发现该模式可显著提高患者的疾病知晓度，且有效减少了过度医疗行为。

综上所述，共享决策干预可明显提高IVF-ET患者的希望水平及治疗依从性，还可有效改善其心理状态，有利于患者掌握自身疾病相关知识，从而改善妊娠结局。