超声引导微波消融与手术治疗甲状腺乳头状微小癌的疗效对比

姚 礼,汪加宽,吴金秀

(上海市浦东新区浦南医院 普外科,上海,200125)

甲状腺微小癌是一种肿瘤直径<10 mm的特殊类型甲状腺癌，最常见的组织学类型是乳头状微小癌(占65%～99%),患者患病期间无特殊症状，且由于原发结节灶较小，触诊困难，多数患者在出现淋巴结转移或远处转移后方确诊，但近年来该病的检出率有所提高[1]。积极的手术治疗是改善疾病预后的重要手段，甲状腺乳头状微小癌的临床标准术式以甲状腺叶切除术为主，但其有机体损伤较大、术后恢复较慢等缺点[2]。随着超声精准治疗技术的进展，超声引导微波消融治疗也可实现对甲状腺微小癌的肿瘤灭活[3-4]。本研究探讨了超声引导微波消融与手术治疗甲状腺乳头状微小癌的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月本院及上海长征医院接诊的240例甲状腺乳头状微小癌患者作为研究对象，纳入标准:① 经细针穿刺活检病理检查确诊为甲状腺乳头状微小癌，并经超声检查提示仅局限于一侧叶的单发结节，结节最大直径<10 mm,和包膜距离>2 mm,侧叶甲状腺无明显异常，无颈部淋巴结肿大和淋巴结转移，结节内无粗大钙化[5];② 首次发病;③ 签署本研究知情同意书。排除标准:① 病灶对侧声带异常或术前声音嘶哑等;② 既往有甲状腺相关手术史或照射史;③ 甲状腺良性结节或囊肿;④ 无法耐受本研究相关治疗;⑤ 凝血功能异常或造血系统异常;⑥ 严重心、肺功能障碍。根据患者自愿原则，将纳入患者分为观察组和对照组，每组120例。观察组男19例，女101例;年龄24～68岁，平均(45.86±8.30)岁;肿瘤直径3～9 mm,平均(5.89±1.12) mm。对照组男22例，女98例;年龄22～65岁，平均(46.02±8.11)岁;肿瘤直径3～8 mm,平均(5.96±1.05) mm。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组:采用外科手术治疗。气管插管全麻满意后，使患者取仰卧位，将肩部垫高、头部后仰，常规消毒、铺巾，于胸骨上窝2 cm部位沿着皮纹做长度3～7 cm的弧形切口，将皮肤、皮下、颈阔肌逐层切开后，游离颈阔肌，实施患侧甲状腺癌根治术(患侧甲状腺和峡部切除术+Ⅵ区淋巴结清扫术)，手术完毕后，予负压引流，将手术标本送至病理检查。

观察组:采用超声引导微波消融治疗。患者取平卧位，将肩部垫高、头部后仰，需充分暴露颈部，常规消毒、铺巾，以利多卡因和盐酸罗哌卡因逐层浸润麻醉，并将混合液注入甲状腺包膜周围，形成“液体隔离带”;尖刀破皮，于超声引导下，在结节中央置入微波天线，功率设置为30 W,消融时间180～300 s,对结节进行多点多面的连续消融，直至强回声完全覆盖结节;在消融末期实施针道消融预防肿瘤种植转移，术后即刻超声造影判断病灶是否完全消融;以冰袋冰敷30 min。术中仪器如下:南京康友微波消融仪KY-2000型;微波发生仪使用16 G水冷式THY-ablation微波天线和低损耗同轴电缆相互连接;意大利Esaote彩色多普勒超声诊断仪MyLab90型，线阵探头LA523,频率5～10 MHz。

1.3 观察指标

记录2组患者手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用;术前、术后1 d时采集患者肘静脉血3 mL,离心分离后提取上层清液，使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的表达水平;嘱患者定期复查，记录术前及术后1个月时甲状腺激素指标水平，包括促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)，并记录术后并发症发生情况;患者于术后3、6、9、12个月时进行彩超复查，以无肿瘤复发、无颈部淋巴结转移情况判定为治疗有效，并记录观察组各时点结节缩小情况，甲状腺结节体积=π×a×c×b×c/6(a为甲状腺结节最大直径，b、c为其余2个和a相互垂直的径线)，甲状腺结节缩小率=(术前体积-术后体积)/术前体积×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术相关情况比较

对照组120例患者术后均经病理检查证实为甲状腺乳头状微小癌，检查结果均为低危亚型，有24例患者出现中央区淋巴结转移，转移率为20.00%。观察组患者手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量、住院费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组手术相关情况比较

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 应激指标水平比较

术前,2组血清MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d时,2组血清MDA水平高于术前,SOD水平低于术前，差异统计学意义(P<0.05),且观察组血清MDA水平低于对照组,SOD水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 甲状腺激素水平比较

术后1个月时，观察组TSH水平显著低于术前(P<0.05),FT3、FT4水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05),而对照组TSH水平显著高于术前,FT3、FT4水平显著低于术前(P<0.05);2组术后1个月时的TSH、FT3、FT4水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组应激指标水平比较

MDA:丙二醛;SOD:超氧化物歧化酶。与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

表3 2组甲状腺激素水平比较

TSH:促甲状腺激素;FT3:游离三碘甲状腺原氨酸;FT4:游离甲状腺素。与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

2.4 术后并发症比较

2组术后均未发生抽搐等严重并发症，患者并发症以声音嘶哑、饮水呛咳为主，均在术后1个月内自行恢复，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5 手术疗效比较

2组随访截止日期为2019年12月1日，观察组失访3例，随访时间为12～33个月，平均(22.47±4.50)个月，对照组失访5例，随访时间为12～35个月，平均(22.19±4.83)个月;2组随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。至术后12个月时，2组均无结节复发、颈部淋巴结转移情况发生，治疗有效率均为100%;观察组随访期间消融灶内无造影剂进入患者，术后3、6、9、12个月时甲状腺结节体积显著小于术前(P<0.05)，在术后3、6、9、12个月时分别有9、15、22、25例患者检查显示消融灶完全消失，见表5。

表4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

表5 观察组甲状腺结节体积和缩小率比较

与术前比较,*P<0.05。

3 讨 论

甲状腺乳头状微小癌是临床较常见的一种甲状腺癌，具有“温和”的生物学行为，生长缓慢，预后较好。传统甲状腺切除术中，患者需进行全身麻醉，手术刺激会损伤机体，加重应激反应，容易出现甲状旁腺损伤、喉返神经损伤等并发症，且术后会在颈部遗留5～7 cm的手术瘢痕，影响美观[6]。近年来，微创化治疗手术成为甲状腺外科的研究重点，较多报道[7-8]显示超声引导下微波消融治疗对甲状腺良性肿瘤具有确切疗效。于守君等[9]研究指出，微波消融技术在直径<10 mm的微小癌中的应用效果显著，经18个月的随访，无复发、淋巴结转移患者，肿瘤体积得到90%的缩小。Xu B等[10]研究显示，与传统手术比较，微波消融术治疗甲状腺乳头状微小癌具有更高的安全性。

围术期应激反应是影响患者术后恢复的重要因素,MDA可反映机体氧化应激损伤水平，敏感性较高，多生成于生物膜遭受到氧自由基的攻击后,SOD属自由基清除剂，对机体内过多的氧自由基具有清除作用[11-12]。本研究结果显示,2组手术时间、术中出血量、住院时间及费用均有显著差异，且观察组患者应激反应更为轻微，微波消融术仅需局部浸润麻醉，手术时间较短，对机体损伤小、应激反应轻，患者通常术后观察1～3 d即可出院，而甲状腺切除术需行全身气管插管麻醉，患者创伤较大，术后需观察3～5 d方可出院，住院费用的差异是由于微波消融术后仅需使用少量止血药和抗生素，外科术后则止血药、抗生素用量较多，且住院时间的延长也会增加住院费用。此外，本研究观察组患者术后声音嘶哑、饮水呛咳的总发生率显著低于对照组，考虑与微波消融术前使用的“液体隔离带”法会避开重要神经相关，且超声引导下具有定位精确的特点，可避免对周围组织造成不必要的损伤。

本研究显示，观察组患者术后1个月时TSH水平较术前显著降低，考虑与消融所致的部分正常甲状腺组织损伤、甲状腺激素一过性升高有关,Teng D等[13]研究也得出相似结论。对照组患者术后1个月时TSH、FT3、FT4均较术前有明显变化，体现出明显甲减表现，部分患者失去了自然的内源性甲状腺功能，这是传统甲状腺切除术的常见弊端，通常患者术后需长时间服用甲状腺激素替代药物以维持甲状腺功能正常。本研究随访显示，术后3、6、9、12个月观察组甲状腺结节体积较术前逐步缩小，甲状腺结节缩小率逐步升高，表明微波消融治疗对甲状腺乳头状微小癌具有较好的疗效。

但本研究中也有一定缺陷，对照组术后的病理检查显示有24例患者出现淋巴结转移，而采用微波消融治疗的观察组患者无法进一步验证是否有淋巴结转移，虽然既往已有较多报道[14-15]显示甲状腺乳头状微小癌患者出现中央区淋巴结转移不会对预后有较大影响，但临床对于潜在的淋巴结转移患者的微波治疗仍需慎重考虑，严格掌握手术指征，且定期随访是甲状腺乳头状微小癌患者治疗后的关键环节，无论采用何种治疗方式，均需叮嘱患者定期随访。此外，本研究仅对比2组术后6个月的疗效情况，对于更长期的疗效结果仍有待深入探讨。

综上所述，与甲状腺切除术相比，超声引导微波消融治疗甲状腺乳头状微小癌具有创伤小、应激反应轻、恢复快、并发症少等优点，可较好地保留甲状腺功能，疗效与手术相似，临床应用价值高。