经内镜逆行胰胆管造影胆道支架植入术与实时超声引导经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的效果比较

孟凡娜

(锦州医科大学 研究生院,辽宁 锦州,121000)

恶性梗阻性黄疸常见病因为胰腺癌、壶腹部或肝门部胆管癌、胆囊癌等。这些肿瘤发病隐匿，早期诊断率低，多数患者(约80%)失去了根治性手术机会[1-2]。胆汁排出受阻以及继发的脓毒血症会引发细胞因子浸润、活性氧自由基大量释放及线粒体功能障碍，导致肝细胞受损出现凋亡并持续减少[3-4]。成功的胆道引流可显著改善恶性梗阻性黄疸患者的预后[5]。经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝胆穿刺胆道引流(PTCD)是临床上常用的治疗方法。Inamdar等[6]研究表明,ERCP胆道支架植入的不良事件总发生率低于PTCD,研究结果支持ERCP胆道支架植入是治疗恶性胆道梗阻的一线治疗方案。Zhao等[7]研究表明，与ERCP胆道支架植入相比,PTCD具有更高的治疗成功率和更低的胆管炎发生率，但ERCP与PTCD的并发症发生率、胰腺炎发病率和30 d死亡率相近。本研究比较ERCP胆道支架植入与实时超声引导PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的手术成功率、临床有效率、术后5 d相关生化指标及并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析锦州医科大学附属第一人民医院肝胆外科2017年9月—2019年7月收治的恶性梗阻性黄疸患者96例，按治疗术式分为ERCP组(n=52)与PTCD组(n=44)。纳入标准:① 影像学证实存在胆道梗阻;② 具有典型的阻塞性黄疸的临床表现和实验室检查结果;③ 病因为肝、胆、胰恶性肿瘤;④ 失去根治性手术机会或无法耐受手术治疗，无外科手术指征;⑤ 恶性胆道梗阻外科术后再次出现胆道梗阻。排除标准:① 无法明确病变良恶性;② 血友病和其他无法纠正的严重凝血功能异常;③ 合并心、肺、肾等重要器官功能障碍，患者无法耐受ERCP胆道支架植入和PTCD;④ 观察期间因多器官衰竭死亡者;⑤ 接受PTCD或ERCP治疗2次以上者。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备:术前应进行血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片等检查。处理腹腔积液，预防性使用抗生素。停止使用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝和抗血小板聚集药物。术前应告知患者及家属支架植入及胆道引流的相关风险及获益，并签署知情同意书。

1.2.2 超声引导PTCD:2%利多卡因局部麻醉及咪达唑仑或芬太尼静脉镇静，麻醉范围自皮下深达肝被膜下。若患者无法配合，也可采取全身麻醉。使用一步法穿刺针套装，根据彩超显示的肝内胆管扩张情况确定合适的穿刺点和进针通路，进针时选择季肋部下位肋骨上缘进针。穿刺时采用超声引导，穿刺成功后采用透视继续引导。肝内目标胆管的穿刺点选择肝内三级以下胆管分支，超声下见穿刺针进入肝内目标胆管后，拔出针芯，边退针、边注射1/2的对比剂，若显示持续典型的树枝样胆管形态影，则表明胆管显影成功，继续注射对比剂，至主要的胆管显影，然后定位梗阻部位。插入导丝并外固定，退出穿刺针并插入扩张管。退出扩张管，插入8.5F外引流管。拔出导丝，抽出胆汁，固定引流管，接上引流袋。若导丝可以穿过梗阻部位，使用8.5F内外引流管进行内外引流，并用肝素帽或三通封管。

1.2.3 ERCP胆道支架植入:当日早晨空腹，术前30 min肌肉注射地西泮、杜冷丁和山崀宕碱。十二指肠镜(日本奥林巴斯，型号JF-260V)进至十二指肠乳头部位，经乳头胆管插管，注入适量造影剂(76%泛影葡胺对半稀释)，定位胆道狭窄部位，明确狭窄程度、狭窄长度等。插入导丝并穿过狭窄段，在导丝引导下放置形状记忆钛镍合金医用胆管支架。支架下端一般越过狭窄段 20～30 mm。低位梗阻者支架在乳头部附近0.5 cm为佳;高位梗阻者，若累及二级胆管，则需将导丝插入左、右肝内胆管并放置塑料双支架。行造影检查再次确定支架引流部位以及金属支架的扩张情况。

1.2.4 术后治疗:所有患者予以禁食、抗感染、抑制消化酶分泌、护肝护胃、止血等处置。常规监测血、尿淀粉酶，当血或尿淀粉酶检查恢复正常时，患者开始进食。

1.3 观察指标

① 手术成功率:在期望位置上正确放置支架或引流管即认为手术成功。② 临床有效率:依据手术前后总胆红素(TBIL)下降情况来进行判定。显效为术后5 d的TBIL下降30%以上，有效为术后5 d的TBIL下降10%～30%,无效为术后5 d的TBIL下降小于10%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。③ 术后5 d生化指标下降水平，包括TBIL、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转移酶(GGT)。④ 记录2组术后并发症发生情况，包括急性胰腺炎、胆道感染、出血、胆漏、十二指肠穿孔等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验。计数资料采用(n)或[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

所有患者中男53例，女43例，年龄33～83岁，平均(59.04±14.11)岁;高位梗阻54例，低位梗阻42例;肝癌并肝门部转移 1例，肝门部胆管癌31例，胆囊癌并肝门部浸润22例，胆总管中下段癌21例，胰腺癌20例，十二指肠乳头癌1例;1例肝癌并肝门部转移行PTCD治疗,16例肝门部胆管癌行ERCP治疗,15例肝门部胆管癌行PTCD治疗,13例胆囊癌并肝门部浸润行ERCP治疗,9例胆囊癌并肝门部浸润行PTCD治疗,10例胆总管中下段癌行ERCP治疗,11例胆总管中下段癌行PTCD治疗,12例胰腺癌行ERCP治疗,8例胰腺癌行PTCD治疗。2组患者性别、年龄、TBIL、DBIL、AKP、GGT等一般资料比较均无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者治疗前一般资料比较

ERCP:经内镜逆行胰胆管造影术;

PTCD:经皮肝胆穿刺胆道引流;TBIL:总胆红素;

DBIL:直接胆红素;AKP:碱性磷酸酶;

GGT:谷氨酰转移酶。

2.2 2组手术成功率比较

ERCP组52例患者中,42例手术成功，手术成功率80.77%;PTCD组44例患者中,42例手术成功，手术成功率95.45%。2组手术成功率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由于肝内/肝外胆管狭窄或梗阻,ERCP组、PTCD组分别有10例、2例手术失败。ERCP组低位梗阻手术成功率86.96%(20/23),PTCD组低位梗阻手术成功率94.73%(18/19),差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP组高位梗阻手术成功率75.86%(22/29),PTCD组高位梗阻手术成功率96.00%(24/25),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较

ERCP组总有效率85.71%(36/42),PTCD组总有效率88.10%(37/42),2组差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP组低位梗阻临床有效率100.00% (20/20),高于PTCD组77.78%(14/18),差异有统计学意义(P<0.05)。ERCP组高位梗阻临床有效率72.73%(16/22),低于PTCD组95.83%(23/24),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组术后5 d生化指标下降水平比较

ERCP组TBIL、DBIL、AKP、GGT下降水平依次为(98.15±53.76) μmol/L、(99.97±45.73) μmol/L、(178.22±87.51) U/L、(204.55±110.35) U/L,PTCD组依次为(103.90±54.55) μmol/L、(119.65±47.79) μmol/L、(196.19±65.82) U/L、(208.85±119.27) U/L,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组术后并发症比较

ERCP组急性胰腺炎发生率、胆道感染发生率和并发症总发生率高于PTCD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

与PTCD组比较,*P<0.05。

3 讨 论

胆道引流可以缓解黄疸和瘙痒症状，使肝功能恢复正常，是治疗各种恶性胆道疾病的有效手段[8-9]。胆道引流可以通过手术和非手术方式实现，但非手术方法通常是首选，其可以缩短住院时间，减少并发症的发生[10]。目前，最佳的非手术胆道引流方法是通过ERCP、PTBD进行介入治疗。Speer等[11]观察发现,ERCP临床有效率显著高于PTBD,30 d死亡率显著低于PTBD。PTBD术后死亡率较高与出血、胆漏有关。Piol等[12]将PTBD内镜下自膨式金属支架与传统的内窥镜聚乙烯支架植入进行比较，结果显示2组患者手术成功率、30 d死亡率相似，但PTBD组主要并发症更为常见。Zhao X Q等[7]荟萃分析报道了PTBD在手术成功率方面更具优势，感染率明显降低。

目前,PTCD仍被作为ERCP治疗恶性梗阻性黄疸失败时的替代治疗方案。PTCD主要并发症为胆道出血、腹腔或肝包膜下出血和胆漏[13]。实时超声引导的PTCD因具有更高的准确性、更好的安全性和更少的并发症而被临床广泛采用[14]。虽然ERCP在恶性阻塞性黄疸的临床应用中比PTCD更为常用，但本研究结果表明ERCP支架植入的效果并不明显优于实时超声引导的PTCD。与ERCP支架植入相比，实时超声引导的PTCD治疗成功率更高，尤其是针对高位梗阻患者,PTCD治疗成功率更高。同时,PTCD总体并发症、急性胰腺炎和胆道感染的发生率更低。ERCP与PTCD在总有效率方面无显著差异，但ERCP治疗低位梗阻的临床有效率更高;在高位梗阻时,PTCD临床有效率更高。

感染是胆道引流术后最常见的并发症，恶性胆道梗阻若并发感染时，患者往往病情较轻，但可能会产生严重后果[15]。本研究结果表明,ERCP并发症发生率较高，尤其是胆道感染发生率较高，考虑与以下原因有关:① 胆管引流不彻底。特别是在严重阻塞的患者中，很难确保每根胆管的完全引流。不完全引流后，胆汁淤滞中的细菌生长导致继发感染[16]。② ERCP有时会切开十二指肠乳头，这会破坏十二指肠乳头的结构。十二指肠乳头的结构可防止肠道细菌逆行进入胆管或胰管，十二指肠乳头损伤增加了感染的概率[17]。在行PTCD、ERCP之前，建议常规预防性使用抗生素。③ 抗生素的过度应用也是感染的相关因素。

关于胆道引流方法的选择，还有其他因素需要考虑:① 关于术前胆道引流，主要进行PTCD(简单外引流)，这仍然存在争议[18]。② 胆道引流后的患者生活质量也是需要考虑的重要因素。理论上，携带外部引流管比植入内部支架更影响生活质量。然而，根据Saluja等[19]的对照研究结果，与ERCP组相比,PTCD组生活质量评分更高，这可能是由于ERCP支架植入组发热率相对较高所致。③ 积累PTCD的经验也很重要。

综上所述,PTCD与ERCP都具有各自的优势。在临床实践中，建议根据梗阻部位、引流目的(作为术前治疗或姑息治疗)和胆道引流的经验水平，结合患者具体情况选择PTCD或ERCP。