原发性肾病综合征高脂血症与肾功能的相关性研究

苗 杰，陈雅斌，王 鑫

(1.解放军第970医院威海院区检验科,山东威海 264200；2.福建医科大学附属泉州第一医院 检验科,福建泉州 362000；3.解放军第970医院烟台院区检验科,山东烟台 264002)

原发性肾病综合征(PNS)是一组以大量蛋白尿、低清蛋白血症、水肿、高脂血症为主要临床表现的肾小球疾病[1]。研究表明，高脂血症可促进PNS肾脏病变进展，引起尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(24 hPro)等肾功能指标水平变化，以致肾脏功能迅速下降及进展至需要肾脏替代治疗的程度[2]。然而，PNS的肾功能变化是否亦对血脂代谢存在影响，以及PNS尿液有形成分是否发生相应改变，能否辅助说明高脂血症对肾功能的影响均研究较少[3-5]。因此，为了全面研究PNS血脂水平与肾功能指标之间的互相作用，并进一步观察镜下尿液形态学是否发生改变，本研究选择59例确诊PNS的病例，对其血脂和相关肾功能指标水平进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 共收集2018 年 1-12月解放军第970医院威海院区肾内科经临床和病理穿刺明确确诊为PNS病例59例作为PNS组，其中男35例，女24例，平均(42.1±20.1)岁，并选取同期就诊于本院肾内科的其他肾病病例57例作为疾病对照组，男36例，女21例，平均(47.8±10.6)岁；为了排除其他可能导致血脂水平变化的影响，病例收集过程中排除冠心病、脑血管病等心血管疾病，以及就诊3个月之内进行过降血脂治疗的病例。另选取同期体检中心进行查体，各项实验室、影像学检查、体观表征正常，而且性别、年龄与疾病对照组均匹配的体检人群52例作为健康对照组，男32例，女20例，平均(46.7±5.8)岁。本研究获医院伦理委员会批准被备案。

1.2仪器与试剂 血脂和肾功能检测：美国贝克曼AU5800全自动生化分析仪、DxC 800生化分析仪等；尿液镜检：上海卢湘仪TD4N低速离心机、日本奥林巴斯CX23显微镜等。

1.3方法 所有研究对象均在安静并空腹的状态下采集静脉血进行血脂和肾功能相关检测，包括清蛋白(ALB)、肾小球滤过率(eGFR)、血肌酐(SCr)、BUN、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)。同时入院后24 h收集尿液行24 hPro检测。检测结果中血脂升高的PNS病例，取晨尿按照临床检验操作规程进行尿液镜检[4]。

2 结 果

2.1各组血脂指标水平比较 PNS组各项血脂指标水平明显高于疾病对照组和健康对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而疾病对照组和健康对照组各项血脂指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组血脂指标水平比较

注：与健康对照组比较，*P<0.05；与疾病对照组比较，#P<0.05。

2.2Spearman相关分析 肾功能指标和血脂指标之间两两进行spearman相关分析，结果显示ALB和TC、LDL、ApoB；eGFR与TG、HDL、ApoA1；SCr和HDL存在相关性，其他肾功能指标如BUN、24 hPro等指标则与任何血脂指标均不存在相关性。见表2。

2.3Logistic线性回归分析 将肾功能指标和血脂指标各自划为一组，以各组中的每个指标作为因变量，另一组的所有指标作为自变量，进行Logistic线性回归分析，结果显示ALB和LDL、eGFR和HDL互为水平变化的危险因素，同时低ALB水平是TC、ApoB升高；eGFR是ApoA1升高的危险因素，低HDL水平是SCr升高的危险因素，见表3。

表2 PNS组内肾功能和血脂指标的相关性分析

表3 肾功能指标和血脂指标之间的logistic线性回归分析

2.4尿液有形成分镜检 镜下尿检显示，血脂升高的PNS病例镜下可见脂肪变性的肾上皮细胞或脂肪管型，见图1。

注：A为肾上皮细胞脂肪变性(×40);B为脂肪管型(×40)。

图1 PNS病例镜下可见脂肪变性的肾上皮细胞或脂肪管型

3 讨 论

PNS血脂升高可增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化致肾脏病变慢性进展；同时，当PNS疾病进入缓解期时血脂水平可降低至与健康水平接近[6]。目前PNS表现为高脂血症已经是临床工作中的共识，然而血脂与具体的肾功能指标联系起来，研究两者之间相互作用的研究尚少[7-9]。另一方面，尿液有形成分的变化可以反映泌尿系统疾病及其他组织器官，特别是肾脏的病变；PNS血脂升高对肾功能的影响亦可能在尿液形态学中得到改变。因此，为了能够更好地了解各项血脂指标和肾功能指标之间的相互作用，明确PNS尿液有形成分是否发生特有改变，为临床诊断和治疗PNS，选择针对性的治疗药物提供参考进行了探讨[10-11]。

本研究选用临床工作中常规检测的6项血脂指标，包括TG、TC、HDL、LDL、ApoA1、ApoB等作为血脂代谢的代表指标。肾功能指标方面，由于大量蛋白尿、低白蛋白血症是PNS诊断必需的依据，因此选用24 hPro和ALB，在此基础上，选择了eGFR、SCr、BUN等几项反映肾小球功能的指标。检测并统计分析PNS内血脂代谢和肾功能之间的相关性。结果显示PNS组和疾病对照组、健康对照组比较，血脂各项指标均出现了显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但是疾病对照组和健康对照组之间的血脂各项指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，PNS组血脂水平升高的结论与已有研究报道一致[12]，但在血脂升高的指标上略有不同。研究者进一步进行Spearman分析，发现肾功能指标中ALB、eGFR、SCr与血脂指标存在相关性，但其相关的血脂指标各自不同，Logistic线性回归分析显示ALB和LDL、eGFR和HDL互为水平变化的危险因素，同时低ALB水平还可促进TC、ApoB升高；eGFR还可促进ApoA1升高；低HDL水平促进SCr升高。因此，研究认为PNS中高脂血症和肾脏疾病的进展应是相互促进的关系，降血脂治疗有利于延缓肾脏疾病进展，而同时肾脏疾病的转归会降低高血脂[13]。因此，对于临床中单项或一两项血脂指标水平升高的PNS，选择其相应的危险因素肾功能指标，如提高ALB和降低eGFR水平抑或能有助于降低靶向的血脂指标水平；反之，对于肾功能破坏以低ALB血症、eGFR显著升高或SCr显著升高为主要表现的PNS病例，辅以LDL或HDL为靶点的降血脂治疗，或许能更大程度地缓解疾病进展。

PNS的血脂升高，本研究中已明确与肾功能存在相关性的前提下，对PNS病例的尿液有形成分进行了镜检，结果显示，镜下出现肾小管上皮细胞脂肪变性和脂肪管型。肾小管上皮细胞易发生脂肪变性，浆内可见数量不等分布不均的脂肪颗粒，称为脂肪颗粒细胞，而脂肪管型则是细胞管型的一种特殊形式，尤其是肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量脂肪滴进入管型演化[14]。因此PNS病例尿液镜下出现脂肪变性细胞和脂肪管型，亦是PNS肾功能受到高脂血症影响的表现。同时，肾小管上皮细胞是来自于肾小管远曲小管或近曲小管，表明PNS虽是以肾小球为主要病变的疾病，但其脂质沉积并不单单沉积于肾小球基底膜，极有可能还沉积于肾小管，乃至整个肾脏部位[15]。进一步结合前述其他肾脏疾病并无明显血脂升高的表现，因此认为，镜下见到脂肪变性细胞和脂肪管型，对确诊的PNS病例可以反映出其高血脂代谢，可帮助临床进一步治疗减少脂质沉积对肾脏的进一步损害；同时，对初诊或疑似肾病患者，镜下发现脂肪变性细胞和脂肪管型会有利于肾病综合征的确诊[10]。再者，血脂水平检测作为一项有创性检查，在PNS的诊治过程中将不利于频繁地进行监测，因此，尿液镜下形态学出现脂肪变性细胞和脂肪管型等形态学改变，或许有利于代替常规的血脂水平监测，可以作为PNS血脂水平是否影响肾功能的一个很好佐证。

4 结 论

PNS的血脂各指标均明显升高，且血脂指标和肾功能中ALB、eGFR、SCr指标，存在相互促进的关系。针对性地选择药物治疗将有利于降低目标血脂指标的水平、延缓肾病进展。而尿液有形成分出现脂肪变性，将是脂质沉积损害肾脏功能的信号，亟需进行治疗以免疾病进展，同时，对于初诊或疑诊肾病患者，亦可有利于辅助诊断肾病综合征。