冠心病危险生物学标志物的探索*

2020-04-20樊吉文朱雅琪张小飞李军辉陈奕君凌秋艳梁如意

国际检验医学杂志 2020年7期

樊吉文,朱雅琪,张小飞,李军辉,陈奕君,凌秋艳,梁如意,干伟△

(1.四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041；2.西北妇女儿童医院医学检验中心，陕西西安 710061； 3.河南省平顶山市第一人民医院检验科，河南平顶山 467000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。随着社会经济的发展，人口老龄化及城镇化进程加速，我国心血管病危险因素增长趋势明显。目前心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位[2]。传统认为血脂四项，包括总胆固醇(TC)升高、三酰甘油(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病最主要的危险因素。然而，越来越多的研究发现，血脂四项并不能完全准确地评估动脉粥样硬化。2017年，发表在美国心脏病学会杂志上的一项研究对无传统心血管危险因素的4 184例个体进行数据统计，发现有49.7%的无传统心血管危险因素的个体患有亚临床动脉粥样硬化(动脉斑块或冠脉钙化)[3]。随着人们对动脉粥样硬化机制的了解和加深，生物标志物对于冠心病的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗策略的选择有重要作用，成为了冠心病研究领域的热点。本文旨在探索冠心病密切相关的生物学标志物用于风险评估，从而对临床提供更好的参考标准。

1 资料与方法

1.1一般资料收集四川大学华西医院2018年8月至2019年12月所有经过冠脉造影确诊冠心病的患者，且确认入院前从未服用过他汀类等降脂药的冠心病患者298例作为冠心病组。按照血管动脉粥样硬化病变程度，将冠心病组分为单支病变组和多支病变组。其中，单支病变组124例，男性90例，女性34例，年龄在35～91岁，多支病变组174例，男性135例，女性39例，年龄36～89岁。收集四川大学华西医院健康体检中心健康人群标本290例作为对照组，其中男性75例，女性35例，年龄50～96岁，且均通过一般病史，心电图等检查排除肾病、恶性肿瘤、先天性心脏病、家族性高胆固醇血症等疾病。

1.2仪器与试剂所有生化指标均采用罗氏公司Cobas8000全自动生化分析仪检测，除同型半胱氨酸(Hcy)采用迈克公司检测试剂外，其余试剂均为罗氏公司配套试剂。单核细胞数使用Sysmex公司XN9000及其配套试剂。冠脉造影仪器使用飞利浦公司FD10/20,造影剂使用碘克沙醇。

1.3方法 TG、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy使用酶学比色终点法检测，载脂蛋白A(apoA)、载脂蛋白B(apoB)、脂蛋白a[Lp(a)]使用免疫浊度法检测。单核细胞检测方法是核酸荧光染色结合流式细胞术。

2 结果

2.1冠心病独立危险因素的分析两组年龄、性别、脑梗史、体质量指数(BMI)、LDL-C、apoB、apoA/apoB和Lp(a)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间高血压、糖尿病、吸烟、TC、HDL-C、TG、非高密度脂蛋白胆固醇(Non-HDL-C)、残余胆固醇(RC)、单核细胞数、apoA和Hcy比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中冠心病组TG、Non-HDL-C、RC、单核细胞数均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病组TC、HDL-C、apoA和Hcy均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病组高血压、糖尿病和吸烟史的人数比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示冠心病与高血压、糖尿病和吸烟有关。见表1。

表1 冠心病组和对照组各项指标的比较

续表1 冠心病组和对照组各项指标的比较

采用独立样本t检验初步筛选出影响因素后，使用多因素logistic回归分析方法分析冠心病独立危险因素，结果显示TG、RC和Non-HDL-C升高是冠心病的独立危险因素，而apoA是冠心病的保护因素，见表2。

2.2冠状动脉单支病变组和多支病变组各项指标的差异分析根据冠脉造影结果，将冠心病组分为单支病变组和多支病变组，比较两组各指标的差别。因有的标本量不够，冠心病组apoA、apoB、apoA/apoB、Hcy、Lp(a)只有99例有相应的数据。见表3。两组吸烟和年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 冠心病风险因素分析

表3 病变程度分组的基本特征

续表3 病变程度分组的基本特征

3 讨论

近年来，预防冠心病的重点主要集中在常规和公认的风险参数的管理上，即降低LDL-C，但这一做法目前看起来似乎不充分。虽然流行病学研究中总是将LDL-C作为衡量脂蛋白导致冠心病风险的主要指标，然而，低密度脂蛋白并不是唯一参与动脉粥样硬化性心脏病的脂蛋白。本研究也发现了一些可能对临床有意义的指标。在收集冠心病组的过程中，通过询问病史确保结果没有受到降脂药的影响，且加入了冠脉造影结果，结合探讨影像学和实验室指标的相关性。其次是在匹配年龄和性别的基础上，对病史和实验室指标进行分析，纳入了较多的实验室指标，考虑较为全面。

RC由计算得来，RC=TC-(HDL-C)-(LDL-C)，由空腹时的极低密度脂蛋白(VLDL)和中间密度脂蛋白(IDL)中的胆固醇或非空腹时的VLDL、IDL和乳糜微粒残余物中的胆固醇组成。Non-HDL-C是TC减去 HDL-C所得的差值。所以它含有所有“有害”的胆固醇,是所有致动脉粥样硬化颗粒的总和。此外，高血清Lp(a)水平[Lp(a)>30 mg/dL]已被证明是冠心病和心肌梗死的一个重要危险因素[4-5]。Lp(a)可以在血管内皮细胞下沉积，可能参与血管内膜炎症、血栓形成及泡沫细胞形成等过程，在动脉粥样硬化过程中发挥作用[6]，并且“全基因组关联”研究(GWAS)已确认Lp(a)遗传基因是最重要的心血管疾病(CVD)风险诱因之一[7]。此外，有研究认为Hcy也是心血管疾病的独立危险因素，可能机制是Hcy通过加强凝血因子Ⅴ和Ⅻ的活性，抑制蛋白C的活性，阻止组织纤溶酶原复合物结合到内皮细胞等，从而促进血栓形成[8]。冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，而泡沫细胞是动脉粥样硬化的早期事件，因此研究者认为单核细胞和冠心病之间也有一定关系。

研究发现RC、Non-HDL、apoA与冠心病独立相关。近年有研究表明，RC水平在缺血性心脏病患者中明显升高，可作为急性冠脉综合征与稳定型心绞痛的鉴别指标[9]。同时，计算和测量的RC水平的升高与缺血性心脏病患者全因死亡率的升高有关，而LDL-C的升高则与此无关，这表明在缺血性心脏病患者中，RC水平的增加可以解释全身性风险[10]。研究证明了RC是冠心病的危险因素，有研究甚至表明，RC与冠心病患者支架术后再狭窄相关[11]，这也提示可以进一步探讨RC和冠心病的相关性。

Meta分析显示，在冠心病风险评估中，Non-HDL-C与LDL-C一样好，在轻度、中度的高三酰甘油血症患者中优于LDL-C[12]。有研究表明血清Non-HDL-C水平与冠状动脉病变严重程度的相关性优于血清LDL-C水平[13]。在高三酰甘油血症患者、非空腹样本和LDL-C水平非常低的人群中，Non-HDL-C和apoB比LDL-C更准确[14]。血浆apoB水平反映了动脉粥样硬化前脂蛋白(极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白)水平，而Non-HDL-C水平反映了这些颗粒运输的胆固醇水平[15]。越来越多的证据表明，Non-HDL-C和apoB在预测动脉硬化性心血管疾病风险方面优于LDL-C，并且在一些治疗指南中都被指定为次要目标[16]。SONDERMEIJER等[15]通过Kaplan-Meier生存分析显示，随着Non-HDL-C和apoB四分位的增加，冠心病的风险也在增加，且Non-HDL-C和apoB预测未来冠心病风险的能力具有可比性。因此，Non-HDL-C结果比LDL-C更可靠，研究证实了Non-HDL-C是冠心病的独立风险因素，应重视冠心病患者Non-HDL-C水平的有效控制。

apoA是构成血浆高密度脂蛋白的重要组分，因此理论上，冠心病组apoA水平应低于对照组，高水平的apoA是冠心病的保护因素，研究也证实了这一观点。但是本研究结果显示,对照组TC水平比冠心病组高，冠心病组Hcy水平比对照组高，这一结论与传统不符，可能是因为对照组的人群饮食用药相关情况没有纳入考虑而造成差异，而且冠心病组中患者本身有高血压、糖尿病、脑梗史的比例较大，因此可能在日常生活中已开始注意进行低盐低脂的饮食。此研究也存在一些局限性，在收集对照组时，因仅从一般病史上排除并无冠脉造影或颈动脉彩超结果上选择纳入人群，而误入一些隐匿性冠心病，今后应该在一定条件的基础上对对照组行冠脉造影或颈动脉彩超，以严格纳入标准。