慢性肾病患者高敏心肌肌钙蛋白T动态增高的非AMI病因研究*

李小玲，罗 薇，丁 霏，贺 勇，干 伟，聂 鑫，李贵星

(四川大学华西医院实验医学科，四川成都610041)

高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)是目前诊断急性心肌梗死(AMI)最特异、最敏感的血清学标志物[1]，然而，凡是能引起心肌损伤的疾病就能引起hs-cTnT升高[2]。近几年，国内外大量的研究围绕动态监测hs-cTnT水平的变化来提高AMI的诊断价值，动态检测hs-cTnT水平变化的急性冠脉综合征诊断流程已被推荐并写进指南[3]。然而，不管是采用hs-cTnT水平的相对变化值或绝对变化值对AMI的诊断依然具有挑战性。临床工作中发现慢性肾脏疾病(CKD)患者在短时间内hs-cTnT两次结果变化大于50%仍然没有发生AMI，采用现有的AMI诊断指南可能带来误诊。那么，导致hs-cTnT水平在短时间内大幅增加的非AMI原因是什么？目前尚无详细报道，本研究通过分析CKD患者hs-cTnT动态增高的非AMI病因，帮助临床准确诊断和排除AMI从而及早采取合理治疗提供重要依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2016年1月至2018年12月四川大学华西医院肾内科诊断为CKD且不伴AMI的住院患者，且在12 h内测定两次hs-cTnT和其他实验室指标的患者共145例，两次hs-cTnT水平增高≥50%为病例组(72例)，水平增高<50%为对照组(73例)；CKD诊断标准：病史3个月以上，因各种原因引起肾脏的结构和功能障碍，包括病理损伤、血或尿成分异常、影像学检查异常，参照2012年制订的“慢性肾脏病临床实践指南”[4]，排除标准：资料不全、对hs-cTnT水平有影响的心源性疾病患者(瓣膜病、房颤、心肌炎、心包炎、病窦综合征等)、住院期间发生AMI、年龄小于18岁的患者。

1.2仪器与试剂 生化项目由ROCHE公司Cobas 8000 c702全自动生化分析仪及配套试剂完成，心肌标志物和降钙素原(PCT)由ROCHE公司CobasE601电化学发光免疫分析仪及配套试剂进行检测，血常规由Sysmex公司XN-10[B4]全自动血液分析仪及配套试剂完成，血气分析由ROCHE公司Cobas b123及配套分析试剂完成。

1.3研究方法 通过实验室信息系统(LIS)确定在12 h内进行两次hs-cTnT检测的慢性肾病患者，将间隔12 h的首末两次检测结果确定为0 h和12 h，并通过LIS记录患者与hs-cTnT同时检测的相关实验室数据；再通过医院信息系统(HIS)记录患者的临床资料年龄、性别、既往史等。分析病例组和对照组的基本资料、两组同期肾功能指标尿素(Urea)、肌酐(Crea)、尿酸(UA)、胱抑素-C(Cys-C)，以及感染指标白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)和呼吸功能指标二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)的变化情况，比较两组的相关指标的变化率(两次测定结果之差/初次测定结果)，分析hs-cTnT水平动态增高相关因素。所有实验室检查指标均在四川大学华西医院实验医学科完成，该实验室是获CAP认证的实验室，在每年的能力验证(PT)和原卫生部临床检验中心室间质评中均合格，能保证所有检测结果的正确性和精密度。

2 结 果

2.1研究对象的临床资料比较 病例组和对照组各项临床资料比较见表1，病例组高血压51例(70.8%)、低蛋白血症46例(63.9%)、贫血52例(72.2%)、消化道出血23例(31.9%)患者所占比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2病例组和对照组生命体征和实验室指标12 h内两次结果组内比较 病例组和对照组生命体征12 h内两次结果组内变化比较，生命体征结果显示，病例组的体温表现为大幅升高(P<0.05)；实验室指标结果显示，病例组肾功能指标Urea、Crea、UA、Cys-C表现为大幅升高(P<0.05)；感染指标WBC、PCT表现为大幅升高(P<0.05)；呼吸功能指标表现为PO2降低(P<0.05)，PCO2变化比较差异无统计学意义(P>0.05)；同期对照组肾功能指标、感染指标及呼吸功能指标变化比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3肾功能、感染指标及呼吸功能相关指标变化率比较 病例组和病例对照组各项指标12 h变化率比较，见表3。结果显示：病例组hs-cTnT水平变化率[85.12(57.17～138.28)]%显著高于对照组[21.31(15.35～41.14)]%，差异有统计学意义(P<0.05)。病例组肾功能指标、感染指标、PO2的变化率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。病例组在12 h内出现肾功能下降、感染加重和缺氧改变。

表1 研究对象的临床资料比较

表2 生命体征和实验室指标在不同组内12 h两次结果的比较[M(Q1～Q3)]

表3 病例组和对照组实验室指标变化率[%，M(Q1～Q3)]

2.4hs-cTnT水平动态增高相关因素分析 hs-cTnT水平变化率与Urea、Crea、UA、Cys-C、WBC、PCT变化率呈正相关(r=0.311、0.315、0.216、0.201、0.301、0.229，P=0.026、0.006、0.013、0.031、0.004、0.019)；与PO2呈负相关(r=-0.303，P=0.027)，见表4。

2.5多元线性回归分析hs-cTnT的独立相关因素 以hs-cTnT水平变化率为因变量，上述双变量分析中有相关性的指标：Urea、Crea、UA、Cys-C、WBC、PCT、PO2变化率为自变量，运用多元线性分析这些因素中与hs-cTnT水平动态增高的独立相关因素，Crea、PCT、PO2的变化率与hs-cTnT水平动态增高独立相关(B=23.130、4.229、-2.650，Beta=0.309、0.065、-2.870，P=0.037、0.019、0.017)。Urea、UA、Cys-C、WBC的变化率未与hs-cTnT水平动态增高独立相关(P>0.05)，见表5。

表4 hs-cTnT水平变化率与实验室指标变化率的关系

表5 多元线性回归分析hs-cTnT水平动态增高的独立相关因素

3 讨 论

hs-cTnT是指南推荐的早期诊断AMI最特异的血清标志物[5]。然而，具有高度心肌细胞特异性的hs-cTnT，不能反映心脏受损的病因[6]。近年来，大量研究表明，CKD 患者常合并心血管疾病，其hs-cTnT基础值高于非CKD人群[7-9]。在无症状的CKD患者中80%～90%都高于hs-cTnT参考值[10]。课题组前期研究结果显示：诊断肾功能不全患者合并AMI，应根据不同的肾小球滤过率采用不同的cut-off值[11]，本研究的第一部分发现，hs-cTnT>100 ng/L的非AMI占72.0%。可见，单次hs-cTnT的诊断价值具有挑战性。近年来，欧洲心脏病学会(ESC)指南指出，当临床症状不典型，心电图无改变或改变不足以诊断AMI时应连续测定心肌肌钙蛋白的水平，hs-cTnT的相对变化值或绝对变化值被认为有助于区分AMI和hs-cTnT在慢性病中的增高[12]。有研究指出按首次hs-cTnT检测值的高低进行判断，初始hs-cTnT小于53 ng/L，相对变化值以50%为准；大于或等于53 ng/L则相对变化值以20%为标准[13]。然而，临床工作中发现，部分CKD患者其hs-cTnT水平在短时间内增高大于50%也并未发生AMI，给临床医生诊疗带来极大的困惑，分析CKD患者hs-cTnT短时间内hs-cTnT动态大幅度增高的原因对患者诊断和排除AMI具有重要意义，本研究利用医院数据库获取CKD患者相关检查数据和临床资料，通过对12 h内两次检测的各种实验室指标和临床资料进行整理和分析，结果显示，病例组在12 h内肾功能指标Urea、Crea、UA、Cys-C大幅升高，表现为肾功能急剧下降，既往有研究显示，肾功能下降与hs-cTnT水平升高和心血管不良事件有关，对CKD患者出现hs-cTnT升高时应考虑患者的肾功能[14]，与本研究相似。另外，本研究发现hs-cTnT水平动态增高与肾功能指标Urea、Crea、UA、Cys-C变化率呈正相关，与Crea变化呈独立相关，说明肾功能的恶化是导致患者心肌损伤加重hs-cTnT水平迅速增高的病因之一。

本研究结果显示，非AMI的CKD患者出现hs-cTnT水平大幅度增高的同时还出现感染指标WBC、PCT大幅升高，近几年，有研究显示，30%～50%CKD患者存在炎性反应，血中炎性标志物白细胞介素-6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等升高且与hs-cTnT水平升高有关[15]，与本研究相似。此外，本研究还发现hs-cTnT水平变化率与WBC、PCT变化呈正相关，与PCT变化呈独立相关，PCT是反应患者感染程度的一个重要指标，PCT增高表明机体感染加重，说明加重的感染是CKD患者心肌损伤加重的重要原因之一。

本研究结果显示，hs-cTnT水平动态增高与PO2变化呈负相关，且PO2的改变与hs-cTnT水平动态增高独立相关，说明CKD患者在短时间内出现急性缺氧改变，心肌细胞发生缺氧坏死hs-cTnT大量释放入血，循环中hs-cTnT水平大幅增高，说明CKD患者急性缺氧也是hs-cTnT水平动态增高的病因之一。

总之，当CKD患者在短时间内出现hs-cTnT大幅动态增高，同时伴有肾功能下降、感染加重和缺氧改变时，hs-cTnT水平动态增高的结果很可能与AMI无关，临床工作中应注意鉴别。

4 结 论

CKD患者在12 h内出现hs-cTnT水平动态增高的同时出现了肾功能急剧下降、感染加重和缺氧改变，hs-cTnT水平变化率与Urea、Crea、UA、Cys-C、WBC、PCT变化率呈正相关，与PO2变化率呈负相关，且与Crea、PCT、PO2的改变独立相关，说明肾功能下降、感染加重和缺氧可能CKD患者心肌损伤加重，hs-cTnT大幅增加的非AMI病因，在临床工作中，CKD患者即使出现hs-cTnT动态增高也可能并未发生AMI，要结合临床、心电图、实验室指标综合分析，以防漏诊和误诊。