中国人群sdLDL-C水平与冠心病心绞痛相关性的Meta分析*

2020-04-20肖洋洋李宝绚陈柳燕陈治中

国际检验医学杂志 2020年7期

肖洋洋，李宝绚，陈柳燕，陈治中

(1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530200； 2.滨州医学院附属医院眼科，山东滨州 256603；3.广西壮族自治区人民医院检验科，广西南宁 530021)

冠心病是我国最常见的心血管疾病之一，据推算患病人数约为1 100万，具有极高的致死率，严重影响我国居民生活和社会发展[1]。心绞痛是冠心病非心肌坏死期主要的临床表型，根据疾病进展和疼痛性质分为稳定性心绞痛(SAP)和不稳定性心绞痛(UAP)。一直以来，高脂血症被看做是冠心病发生的危险因素，但常规血脂指标因为影响因素较多，特异性较差。小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)是LDL-C中密度大而颗粒小的一种分型，被认为与冠心病的发生有良好的相关性，但其具体作用机制和在冠心病进展中发挥的作用还不甚明晰，尤其在SAP和UAP之间的变化还存在争议[2-3]。本文采用Meta分析方法，分析中国人群sdLDL-C水平与冠心病心绞痛的关联，旨在评估sdLDL-C作为冠心病进展监测指标的作用，为sdLDL-C的临床应用及进一步研究提供依据。

1 资料与方法

1.1检索策略以“冠心病”或“心绞痛”、“小而密低密度脂蛋白胆固醇”为中文检索词，"coronary disease"OR "myocardial ischemia" OR "myocardial infarction" OR "cardiac disease" OR "heart disease"OR"angina pectoris"，"sdLDL-C" OR "small dense low density lipoprotein cholesterol " OR "small dense low-density lipoprotein cholesterol"为英文检索词检索中国期刊网全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、Pubmed并辅以文献追溯及手工检索的方法，收集国内外截止2019年7月公开发表的研究有关国内人群血浆sdLDL-C水平与心绞痛关系的文献。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准研究对象：纳入的研究对象有明确的诊断标准，研究应包含SAP和UAP分组；研究类型：病例对照研究；结局指标：血清或血浆sdLDL-C水平；各研究具有采用统一的检测方法。

1.2.2排除标准 (1)不符合纳入标准的文献；(2)未明确区分SAP和UAP的文献；(3)临床相关资料不全或无法提取数据的文献；(4)重复发表的文献；(5)质量低下的文献。

1.3质量评价和数据提取由两名研究者单独使用纽卡斯尔-渥太华(NOS)量表[4]对纳入的研究进行质量评价，评价内容包括研究对象的选择、病例与对照的可比性、结果评价，共计9分，≥6分为高质量研究。对于两位研究者评价结果一致的文献纳入后续研究，不一致的文献交由第三位研究者判定是否纳入。提取纳入的资料包括作者、发表时间、样本量、平均年龄、性别比例、sdLDL-C测定试剂及水平。

1.4统计学处理研究采用Revman5.2软件进行统计学分析。合并效应量采用加权均数差(WMD)及95%置信区间(95%CI)表示，异质性检验采用I2评估研究结果间的异质性，当有异质性时，采用随机效应模型进行合并分析，反之则采用固定效应模型。根据漏斗图识别发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果初次检索到相关文献337篇，剔除重复文献后，剩余245篇，通过阅读标题和摘要，剔除无关、不符合标准的213篇，剩余32篇，阅读全文后按照纳入和排除标准，剔除无法提取有效数据的文献8篇，未明确区分心绞痛类型的文献10篇，无明确检测方法的文献2篇，最后纳入12篇文献[2,5-15]。

2.2文献基本特征和质量纳入的12篇文献的研究对象共计1 571人，SAP组854人，UAP组717人。对文献的质量评价结果显示，纳入的文献质量均≥6分，质量较高。文献的基本特征及质量见表1。

2.3sdLDL-C水平比较经异质性检验(I2=96%，P<0.01)，说明各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行合并。结果显示，UAP组与SAP组sdLDL-C水平比较，差异有统计学意义(P=0.002)，WMD=0.19 mmol/L，95%CI：0.07～0.31 mmol/L。见图1。提示UAP患者sdLDL-C水平高于SAP患者，sdLDL-C水平与冠心病心绞痛的进展呈正相关。

2.4敏感性分析及发表偏倚因为研究的异质性较大，故采用逐一剔除的方法，观察各研究对总合并效应量的影响。结果发现，逐一剔除各研究对总合并效应量的影响较小，并不会改变研究结果，证明合并结果基本可靠。根据漏斗图分析见图2，左右基本对称，说明本研究发表偏倚较小，具有可信性。

表1 纳入文献的基本特征及质量

续表1 纳入文献的基本特征及质量

注：-表示无数据。

图1 心绞痛进展与sdLDL-C水平相关性的森林图

图2 漏斗图

3 讨论

心绞痛是由于短暂性的心肌缺血缺氧引起的急剧的以发作性胸痛为主要特点的临床综合征，为心肌的功能性病变，多由于动脉粥样硬化导致的冠状动脉狭窄或部分闭塞引起，如不及时治疗会导致粥样斑块的积聚或脱落从而使冠状动脉全部堵塞引起心肌梗死，严重危害生命。炎症因子和脂质分子可以介导冠脉粥样斑块的积聚和脱落[16-17]。一直以来血脂检测，包括三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、LDL-C等，作为筛查和评估冠心病进展的常用指标，但由于影响因素多，特异度较差[18]。

LDL-C升高被认为是冠心病重要的危险因素之一，但有研究表明在慢性炎症时，存在着“LDL-C悖论”，即在炎症性疾病时，低LDL-C预示着冠心病发生的高风险[19]。LDL-C是由颗粒大小不同、物理化学性质各异的亚组分构成的，具有明显的异质性，按其颗粒大小和密度可分为大而轻LDL-C和sdLDL-C。sdLDL-C因颗粒较小更有可能穿透内皮屏障并迁移到血管壁且更容易氧化，从而被认为更有助于动脉粥样硬化斑块进展[20-23]。也有研究表明sdLDL-C在预测由炎症导致的冠心病风险方面优于LDL-C[24]。sdLDL-C的概念很早就已经被提出，但由于分离或检测方法的局限性临床应用率不高[20-21]。随着HIRANO等[25]方便地利用特殊表面活性剂选择性分离出sdLDL-C进而进行检测，各厂商根据此原理研发的试剂盒经过验证批准后投入市场，sdLDL-C的临床应用逐渐广泛。

在以往的研究中，对sdLDL-C水平和冠心病心绞痛进展之间的关系还存在着争议，可能是某些纳入研究人群存在着样本量较少，代表性不够的特点，还有不同地区之间存在着差异，本研究通过对心绞痛与sdLDL-C相关性研究的文献进行Meta分析，共纳入了12篇文献，均采用氧化酶比色法检测sdLDL-C水平。其结果是UAP患者的sdLDL-C水平高于SAP患者，sdLDL-C可以作为冠心病心绞痛进展的独立预测因素。

本研究局限性：基于sdLDL-C广泛应用于临床时间较晚，故纳入文献数量及样本数量偏少，且均为中文文献。虽各研究检测方法相同，但采用试剂的品牌有所不同，虽未对最终结论造成本质改变，但也可能存在因不同品牌试剂导致的偏倚。纳入的文献中并非所有文献都排除某些重要的混杂因素，如吸烟、体力活动、营养状况等，这些可能会对sdLDL-C水平水平造成一定影响。