红细胞分布宽度/血清钙离子对急性胰腺炎严重程度的早期诊断价值

王先令 朱丽叶 陶坤林 闭彩莹 黄杰安 梁志海 刘诗权

1广西医科大学第二附属医院消化内科（南宁530007）；2广西医科大学第一附属医院消化内科（南宁530021）

急性胰腺炎（AP）是指由多种原因引起的胰酶 激活，继而诱发胰腺局部炎症和全身炎症反应（SIRS），伴或不伴其他器官衰竭［1］。根据2019年中国急性胰腺炎诊治指南分类，AP分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。AP预后很大程度上取决于疾病的严重程度，其中SAP病情凶险、近年来病死率可高达30%［2］。临床实践及研究表明，对于SAP患者，早期诊断和治疗可降低并发症和死亡率［3］。因此，在AP发病早期正确识别SAP、并采取积极的治疗措施对于减轻患者并发症及死亡率有着重要意义。在过去的几十年里，一些经典的AP预测评分系统在临床实践中得到了广泛的应用，如Ranson评分、BISAP评分和MCTSI评分。这些评分具有较好的敏感性和特异度，可适应不同严重程度的AP的预测，但评分系统相对复杂，无法简单有效提供早期预测价值［4⁃5］。例如，MCTSI评分需要实施腹部增强CT检查，这在AP发病早期难以做到。到目前为止，还没有单个指标可以在AP患者发病后24 h内预测其严重程度。因此，临床急需寻找诊断价值高且简便易取的预测标志物。

红细胞分布宽度（RDW）是血常规中一项反映红细胞体积异质性的参数。近年来，RDW作为一种炎症指标在预测AP严重程度上发挥出较好的诊断价值，且具备定量、敏感性好及特异度高等优点［6⁃7］。血清钙离子（SC）降低被认为联系着胰腺坏死，并随着胰腺坏死和皂化程度而逐渐降低，持续的低钙反应AP患者存在器官功能衰竭［8］。在临床上，SAP患者常常伴有RDW升高和SC的下降，但联合RDW和SC来预测AP严重程度的诊断价值尚不明确。本研究通过回顾性分析AP患者的住院资料，将RDW与SC比值（RDW/SC）与Ran⁃son评分、BISAP评分和MCTSI评分等预测评分系统进行比较，以寻找一种简便、准确的早期预测AP严重程度的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析广西医科大学第二附属医院和广西医科大学第一附属医院自2013年1月1日至2018年12月31日住院的228例AP患者作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 （1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》急性胰腺炎诊断标准［1］；（2）发病时间<3 d；（3）年龄>18岁。

1.1.2 排除标准 （1）临床资料不完整者；（2）存在可改变RDW和（或）SC的潜在因素，如严重贫血、慢性缺氧性疾病、慢性肾功能不全、血液系统相关疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、妊娠［9］；（3）慢性胰腺炎急性发作。

1.2 病例分组 根据AP患者的严重程度，分为MAP组169例，SAP组59例。AP病因方面，胆源性胰腺炎109例，高脂血症性胰腺炎50例，酒精性胰腺炎13例，其他不明原因的胰腺炎56例。

1.3 观察指标 收集各组患者的一般资料、入院24 h内生化指标和AP预测评分进行比较。一般资料包括：年龄、性别、住院时间、吸烟、饮酒、入住ICU率、死亡率等。一般生化指标包括：白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HB）、血小板计数（PLT）、红细胞分布宽度（RDW）、血清钙离子（SC）、淀粉酶（AMY）、C⁃反应蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和乳酸脱氢酶（LDH）。AP预测评分系统包括：Ranson评分、BISAP评分和MCTSI评分。

1.4 统计学方法 所有统计分析采用SPSS 22.0软件完成。计量资料根据数据是否符合正态分布，采用均数±标准差或中位数和四分位间距M（P25，P75）表示。分类变量用频率和百分比表示。组间比较采用两独立样本t检验或Mann⁃Whitney检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）评估相关指标的敏感性和特异性，利用z检验评估受试者工作特征曲线下面积的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别、饮酒、吸烟方面无统计学差异（P>0.05）。在病因方面，MAP组中胆源性胰腺炎比例明显高于SAP组（P＜0.05），而在SAP组中高脂血症性胰腺炎所占比例最大（49.2%）。SAP组住院时间、ICU入住率、病死率均高于MAP组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups ±s

项目年龄（岁）性别［男（%）］饮酒［例（%）］吸烟［例（%）］住院时间（d）发病病因［例（%）］胆源性酒精性高脂血症性不明原因入住ICU［例（%）］死亡［例（%）］MAP（n=169）46.6±12.8 128（66.9）59（34.9）76（44.9）7.8±3.3 90（53.3）8（4.7）21（12.4）50（29.6）0（0）0（0）SAP（n=59）48.3±13.9 40（67.0）28（47.4）29（19.1）16.3±6.2 19（32.2）5（8.5）29（49.2）6（10.1）16（27.1）4（6.8）P值0.413 0.233 0.119 0.650＜0.001 0.002 0.345＜0.001 0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者一般生化指标及预测评分系统比较 SAP组中CRP、RDW（%）、RDW/SC（%）、BUN、LDH均显著高于MAP组（P＜0.05）。同时，SAP组中PLT和SC较MAP组低，其差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间WBC、HB、Scr之间无明显差异（P＞0.05）。在预测评分系统方面，SAP组Ran⁃son评分、BISAP评分和MCTSI评分也显著高于MAP组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生化指标及预测评分系统比较Tab.2 Comparison of biochemistry indexes and predictive scoring system between the two groups M（P25，P75）

2.3 RDW/SC、RDW、SC和预测评分系统ROC曲线分析 为了评估RDW/SC预测AP严重程度的敏感性和特异性，ROC分析被纳入本研究中（图1，表3）。结果显示，RDW/SC的敏感性和特异性分别为79.3%和89.2%，其ROC曲线下面积（AU⁃ROC）为0.913，在预测AP严重程度上明显优于RDW（AUROC：0.753，P＜0.001）和SC（AUROC：0.870，P=0.039）。评分系统中，MCTSI评分的敏感性最高（98.3%），BISAP评分特异性最高（89.4%）。此外，在预测AP严重程度上，RDW/SC与Ranson评分（AUROC：0.915）、BISAP评分（AUROC：0.911）和MCTSI评分（AUROC：0.925）之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

图1 RDW/SC、RDW、SC和预测评分系统ROC曲线Fig.1 ROC Curves of RDW/SC，RDW，SC and predictive scoring system

表3 RDW/SC、RDW、SC和预测评分系统ROC曲线分析Tab.3 ROC Curves of RDW/SC,RDW,SC and predictive scoring system

表4 不同指标ROC曲线下面积比较Tab.4 Comparison of areas under ROC curve of various indexes

3 讨论

AP是由多种原因引起的全身性化学炎症，其中胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因，其次是酒精性和高脂血症性胰腺炎［1］。随着我国人民生活水平提高和膳食结构改变，高脂血症性AP发病率逐年上升，相对非高脂血症AP患者而言，其器官衰竭发生率、复发率明显增高，在未来可能会为成为我国AP第二大病因［10］。目前AP治疗方面已取得较大进步，然而在AP病程中仍有10%～30%的AP患者会发展成SAP［2］，其病死率仍居高不下，因此早期正确评估AP的严重程度并及时采取干预措施对降低病死率至关重要。

目前，许多评分系统被广泛用于评估AP的严重程度，如Ranson评分等，这些评分显示出一定的预测价值，但仍需要不断修改和完善，因为这些评分系统无法在入院后24 h内做出准确的病情判断［4］。RANSON等［11］在1974年首次提出利用Ranson评分来评估AP的严重程度，该评分系统包括入院时的5项临床指标和48 h的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分及以上时可诊断为SAP。最近国内一项AP大样本数据库显示Ranson评分预测SAP的敏感性为66%［12］，本研究结果基本与其保持一致，但整个Ranson评分需在患者入院后48 h后才能得出，且未考虑胰腺影像学改变，不适用于早期判断AP病情。BISAP评分首次在2008年被WU等［13］提出，该评分需要收集入院24 h内的5项指标，包括血尿素氮、精神状态、SIRS反应、年龄和胸腔积液各1分，其评分简单、容易操作。国外一项研究［14］显示，BISAP评分预测SAP特异度为95.7%，但敏感度仅为71.4%，本研究结果与之类似。BISAP评分敏感性较低的原因可能是部分SAP患者在发病早期未能表现出胸腔积液及血尿素氮升高，而随着AP病程进展及全身炎症反应加重，尤其发展成SAP时，BISAP评分明显升高，此时用来预测SAP特异度相对较高。2004年，MCTSI评分开始应用于临床，该评分利用影像学评估胰腺渗出、坏死及并发症来预测AP严重程度。一项纳入397例AP患者的研究指出MCTSI评分与AP严重程度呈显著相关，与APACHE II评分相比，MCTSI评分更能准确反应器官功能衰竭情况［15］。在本研究中，MCTSI评分的敏感度达到了98.3%，证明了胰腺的渗出、坏死程度与其严重程度密切相关。然而，MCTSI评分需要行完善腹部增强CT检查，大部分AP患者在发病早期难以做到，因而无法在早期准确评估病情。以上3种评分系统各有其优势及缺陷，单独对疾病严重程度及预后进行判断都不可避免存在一定局限性，不利于临床医师在早期做出正确的病情判断。

近几年来，许多研究者试图寻找一些血清学标志物来预测AP的严重程度。单个生化指标中，如C反应蛋白（CRP），在各种急性炎症、组织损伤中均可明显升高，多项研究表明CRP预测坏死性AP的敏感性均在80%以上［16⁃17］。CARDOSO等［18］指出预测SAP的最佳CRP值为170～190 mg/L，但CRP在AP发病48 h后才明显升高，这并不适合早期评估。降钙素原（PCT）作为一种炎症介质，近些年来被应用在各类炎症反应中，许世申等［19］表明血清PCT水平与AP患者严重程度呈正相关，但需要动态观察其变化趋势，因而在AP发病早期其预测价值有限。另外，肿瘤坏死因子（TNF⁃α）、白细胞介素（IL）⁃1β、IL⁃6、IL⁃8等生化标志物具有一定的敏感性和特异度，但因其昂贵、全国检测水平不一而难以在临床广泛开展［20⁃21］。

RDW是一项反映红细胞体积的血常规参数，具有定量、精确、易获取等优势。国内外虽然有RDW与AP的相关研究，但对于RDW在AP中升高的机制尚不明确。多数学者认为在AP病程中，RDW升高可能的机制是因为多种炎症介质、细胞因子的释放，抑制红细胞的成熟所致，但RDW在AP患者自然病程中何时升高目前无相关定论［22］。有研究指出RDW是引起AP患者死亡增加的早期预后标志物，且当RDW≥13.55%时患者ICU入院率明显增高［23］。本研究SAP组中RDW均值为14%，入住ICU率为27.1%，病死率为6.8%，可认为RDW升高与AP患者预后相关。然而，RDW易受贫血等多种因素的影响［6］，其敏感性在不同研究中存在较大差异。ROC曲线分析中RDW预测AP严重程度的敏感性为36.2%，特异度为97.7%，其中，RDW的敏感性与国内报道偏低［24］，其可能的原因是本研究中MAP患者病例数所占比偏高，且部分MAP患者在早期发病时RDW升高不明显，从而影响了RDW的敏感性。另外，因为SAP患者在病情初期就可表现为严重的SIRS反应［1］，而SIRS将导致RDW升高，故而可以用RDW来预测AP患者病情的严重程度。换言之，如果AP患者RDW在早期没有升高，则可以预测其发生SAP的可能性较小。

在以往的研究中，SC作为经典的预测标志物被认为与AP中器官衰竭有关［8］，SC的下降主要是因为胰蛋白酶原腺泡内激活导致自身消化产生游离脂肪酸，后者与钙结合发生皂化反应。与MAP患者比较，本研究结果显示SAP患者SC浓度显著降低（P＜0.05），SC预测AP严重程度敏感性为72.4%，特异度为90.0%，显示出血清钙离子对AP严重程度有着较好的预测作用，这与国内报道基本一致［25］。

RDW/SC是一个新颖的预测AP严重程度指标，本研究中ROC曲线结果显示其敏感性为79.3%，特异度为89.2%，AUROC为0.913，总体优于RDW和SC。相比单个指标而言，其敏感性相对RDW显著提高，特异度与SC基本一致。我们推测可能是因为部分SAP患者在早期发病时SC没有出现明显下降，但RDW显著升高造成RDW/SC比值偏大，利用RDW/SC能够更敏感的发现一些早期尚未出现SC下降的SAP患者，从而提高了对SAP的早期识别能力。进一步统计分析发现，RDW/SC在预测AP严重程度上与Ranson评分、BISAP评分和MCTSI评分之间差异无统计学意义（P＞0.05），而相对预测评分系统，RDW/SC简单、易行、早期预测价值高，值得临床广泛推广。

综上所述，相比RDW和SC，RDW/SC早期识别SAP的价值更高，具有更好的临床应用前景。需要说明的是，基于本研究为回顾性研究、纳入样本量相对少，未来仍需要更多的前瞻性研究来进一步证实RDW/SC在AP患者中的预测价值。