不同麻醉方法对妇科肿瘤患者围术期T淋巴细胞亚群及血糖影响

胡钦擎 周吾钊 林明河 张晓佳 周赞得

汕头市第二人民医院1麻醉科，2检验科（广东汕头515000）

恶性肿瘤患者常伴有不同程度的免疫功能降低［1］。手术切除治疗时实体肿瘤治疗有效手段之一，其麻醉药物的应用以及手术本身引发的应激反应可对机体免疫功能造成抑制，而术后机体免疫的长时间抑制可在一定程度上增加其感染以及脓毒血症风险，且可能影响肿瘤细胞的迁移从而影响疗效和预后［2⁃3］。此外手术应激反应会导致血糖波动，而血糖波动可影响患者术后康复［4］。不同的麻醉方法可能对机体免疫等造成不同的影响［5］。本研究分析不同麻醉方法对妇科肿瘤患者围术期T淋巴细胞亚群及血糖的影响，以及其围术期T淋巴细胞亚群及血糖与预后状况的关系，旨在指导临床选择合适的妇科肿瘤手术麻醉方法以减轻应激反应，控制血糖和减轻免疫功能抑制以促进术后康复并改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2019年6月拟于我院行麻醉手术治疗的妇科肿瘤患者40例为研究对象，纳入标准：患者均因子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等拟行麻醉手术治疗，手术方式为开腹手术，经问询同意接受临床试验，无镇痛镇静药物过敏史；排除标准：排除合并心脏功能损伤、肝肾功能异常、神经系统疾病患者、孕妇或哺乳期女性、精神状态异常无法配合完成相关治疗和检测患者等。入组妇科肿瘤患者40例，其中子宫内膜癌29例，卵巢癌7例，宫颈癌4例。编号并随机数表分为A组（n＝20）和B组（n＝20）。研究符合伦理学标准且取得了两组患者的知情同意。两组年龄、产次、体质量指数、疾病类型等基线资料指标的比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料指标的比较Tab.1 Comparison of baseline data between two groups ±s

表1 两组基线资料指标的比较Tab.1 Comparison of baseline data between two groups ±s

组别A组B组t/χ2值P值例数20 20年龄（岁）57.51±9.66 56.72±8.48 0.275 0.785产次1.52±0.37 1.46±0.42 0.479 0.635体质量指数（kg/m2）21.05±3.48 20.87±3.25 0.169 0.867疾病类型（子宫内膜癌/卵巢癌/宫颈癌）16/3/1 13/4/3 0.484 1.453

1.2 麻醉方法 术前均肌注0.1 g苯巴比妥那和0.5 mg阿托品，根据体质情况于静脉注射舒芬太尼0.1～0.5μg/kg，阿曲库铵0.4～0.6 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg后行气管插管，根据具体病情进行相关手术治疗。术中通过静脉注射阿曲库铵维持肌松，异丙酚和瑞芬太尼输注，七氟醚持续吸入，维持麻醉。B组在全麻复合硬膜外阻滞情况下进行手术治疗，术前均肌注0.1 g苯巴比妥那和0.5 mg阿托品，麻醉时先行硬膜外阻滞，L1⁃2进行穿刺，注入3～5 mL试验量的1.0%利多卡因、0.375%罗哌卡因混合液体，10 min后分次注入1.0%利多卡因、0.375%罗哌卡因混合液体局部麻醉的初量为8～10 mL，硬膜外阻滞后再进行全麻，全麻具体情况同A组，根据具体病情进行相关手术治疗。术中通过静脉注射阿曲库铵维持肌松，异丙酚和瑞芬太尼输注，七氟醚持续吸入、以及3 mL 1.0%利多卡因、0.375%罗哌卡因混合液体45 min间断推注直至手术结束。

1.3 观察指标和检测方法 统计两组手术时间、出血量、术前和术后48 h疼痛（VAS）评分等基本情况。分别在两组麻醉前（T1），全麻诱导后（T2），术后1 h（T3），术后24 h（T4），术后48 h（T5）取静脉血检测各时段外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、血糖（GLU）。外周血T淋巴细胞亚群值检测均通过外送广州金域医学检验中心有限公司进行。GLU的检测采用德国罗氏罗康全血糖检测仪，具体的检测操作均严格按照仪器和试剂盒说明书的指导进行。统计两组术后恶心、呕吐、伤口感染、皮肤搔痒、尿潴留等不良反应的发生率。术后患者均门诊或电话随诊至2019年9月20日，统计期间复发和死亡等预后状况。

1.4 统计学方法 研究数据采用SPSS 24.0软件包进行统计学分析，计量资料均符合正态分布并采用t检验进行比较，计数资料比较采用χ2检验，Spear⁃man法分析两组围术期外周血T淋巴细胞亚群、GLU与预后关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前和术后48 h疼痛（VAS）评分等手术情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.1 两组手术情况比较 两组手术时间、出血量、

表2 两组手术情况比较Tab.2 Comparison of operation data between the two groups ±s

表2 两组手术情况比较Tab.2 Comparison of operation data between the two groups ±s

组别A组B组例数20 20手术时间（min）115.62±11.85 111.42±19.42出血量（mL）207.87±25.57 212.06±23.06术前VAS（分）4.96±1.42 5.11±1.36术后48 h VAS（分）5.89±1.14 5.93±1.03

2.2 两组围术期外周血T淋巴细胞亚群、GLU比较 相对于T1，两组T2的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均出现不同程度的降低，随后T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均逐渐升高，且B组T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于A组（P<0.05）。相对于T1，两组T2、T3、T4、T5的GLU均较高，且B组T2、T3、T4、T5的GLU均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组安全性比较 两组术后恶心、呕吐、伤口感染、皮肤搔痒、尿潴留等不良反应的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组复发情况比较 两组随访期间均无患者死亡，A组术后复发15.00%（3/20），B组术后复发20.00%（4/20），两组术后复发等预后状况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 两组围术期外周血T淋巴细胞亚群、GLU与预后关系分析 Spearman相关分析结果显示，两组患者的T1、T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群及血糖水平与其复发状况均相关（P<0.05）。见表5。

3 讨论

随着人口老龄化的不断发展以及生活方式和饮食结构的改变，肿瘤等老年相关病症的发生亦不断增加。近年来随着肿瘤诊断技术的不断进展，妇科肿瘤疾病的诊出不断增加。肿瘤尤其是恶性肿瘤严重影响患者机体健康甚至可危及其生命安全［6⁃7］。尽管近年来肿瘤治疗方法如放化疗治疗、靶向治疗、免疫治疗、手术治疗等取得了较大发展，部分患者的疗效仍较差，而患者的预后状况亦未有明显改善［8⁃10］。本研究中超过15%的患者术后出现了复发等不良预后状况，可加重其治疗困难程度甚至引发死亡等严重不良预后的发生。因此，寻找有效的方案干预恶性肿瘤以改善其疗效和预后状况是目前研究的热门课题。

手术治疗在实体肿瘤中的应用较多，可快速有效去除病灶，缓解病情［11］。在手术治疗恶性肿瘤疾病中，麻醉方法的选择对手术的顺利进行乃至疗效亦具有重要影响［12］。妇科肿瘤手术是临床难题，而麻醉过程中麻醉药物选择不当可引发呼吸抑制甚至过度镇静等，硬膜外阻滞、全身麻醉在妇科肿瘤手术治疗中均有应用，其应用效果不一［13⁃15］。选择更合理的麻醉方法在改善妇科肿瘤手术效果以及疾病转归状况具有重要意义。

表3 两组围术期外周血T淋巴细胞亚群（%）、GLU比较Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets(%)and Glu in peripheral blood between the two groups in perioperative period ±s

表3 两组围术期外周血T淋巴细胞亚群（%）、GLU比较Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets(%)and Glu in peripheral blood between the two groups in perioperative period ±s

注：与同组T1比较，*P<0.05，#P<0.05；与A组比较，ΔP<0.05

时间T1 T2 T3 T4 T5指标CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）A组（n=20）61.89±6.65 41.26±6.11 25.51±1.12 1.62±0.23 4.75±0.22 45.12±5.05*27.16±1.14*20.21±0.42*1.35±0.21*10.26±1.36*48.21±3.85*29.85±2.96*20.89±0.39*1.39±0.15*9.93±0.87*51.53±4.22*30.47±2.55*21.15±0.48*1.41±0.19*8.26±0.39*55.58±4.19*35.68±3.06*22.13±0.59*1.46±0.21*7.02±0.28*B组（n=20）61.78±6.42 41.31±6.35 25.48±1.06 1.61±0.29 4.78±0.25 49.55±4.28#Δ 30.22±2.95#Δ 21.44±0.85#Δ 1.42±0.33#Δ 8.21±1.15#Δ 53.65±4.13#Δ 35.55±3.66#Δ 23.06±0.66#Δ 1.51±0.24#Δ 8.16±0.26#Δ 58.44±5.06#Δ 38.52±4.13#Δ 24.15±0.72#Δ 1.56±0.28#Δ 6.15±0.35#Δ 61.42±5.75Δ 41.22±4.32Δ 25.57±1.15Δ 1.60±0.32Δ 5.04±0.15Δ

表4 两组安全性比较Tab.4 Comparison of safety between the two groups 例

表5 两组围术期外周血T淋巴细胞亚群、GLU与预后关系Tab.5 Relationship between T lymphocyte subsets,Glu in peripheral blood with prognosis of two groups

肿瘤疾病患者本身存在一定的免疫功能缺损，而手术治疗患者中手术应激以及麻醉药物的应用亦可对免疫功能造成较大影响［16⁃17］。本研究亦关注妇科肿瘤手术治疗患者的细胞免疫功能状况，研究结果显示，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群计数在围术期具有较大变化，在手术麻醉前，其T淋巴细胞亚群计数有轻微下降但总体仍在正常范围内，这与既往研究中肿瘤疾病免疫功能降低有一定差异的原因可能是因为本研究患者主要为可手术治疗的患者，患者病程总体较短对机体免疫系统的破坏尚未在T淋巴细胞亚群检测结果上体现，而经手术治疗应激以及麻醉药物影响，麻醉后患者的T淋巴细胞亚群计数均出现了一定程度的降低，患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群计数在术后48 h内均逐渐升高，进一步证实了麻醉手术可影响机体免疫功能。而本研究中，相对于单独全麻下手术治疗患者，全麻复合硬膜外阻滞情况下进行手术治疗的妇科肿瘤手术患者麻醉后T淋巴细胞亚群计数降低幅度相对较小，术后其各T淋巴细胞亚群计数的恢复亦更快速，患者机体免疫抑制较小，免疫功能的改善更有利于术后身体机能的恢复和疾病康复。

在肿瘤切除等多种手术治疗过程中均可出现血糖波动，患者血糖水平可出现不同程度的升高［18］。围术期血糖水平升高原因主要为围术期手术创伤引发的应激可影响垂体⁃肾上腺⁃交感神经轴，促进一系列激素水平异常的出现，而生长激素和胰岛素分泌抑制，末端组织亦可出现胰岛素抵抗而胰岛素敏感性降低，血糖调节功能异常，血糖水平异常升高，而血糖水平已被证实与肿瘤术后并发症等多种预后状况相关［19-20］。亦有研究［21］表明，不同麻醉方法对血糖水平的影响亦有较大差异。本研究亦检测了妇科肿瘤围术期的血糖水平，研究结果显示，麻醉后其血糖水平均出现了明显的升高，而术后短期内其血糖水平下降并不明显，术后1 d后血糖水平方开始出现明显降低，而本研究中相对于单独全麻下手术治疗患者，全麻复合硬膜外阻滞情况下进行手术治疗的妇科肿瘤手术患者麻醉后血糖水平较低而术后血糖水平控制效果更佳。此外，两种方法麻醉患者恶心、呕吐、伤口感染、皮肤搔痒、尿潴留等不良反应的发生均较少，两种麻醉方法的安全性均较好，总体来说在条件允许下，选择全麻复合硬膜外阻滞更有利于促进机体免疫功能恢复，改善病情及预后。而本研究中患者的T1、T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群及血糖水平与其复发状况均相关，围术期良好的血糖控制和免疫功能有助于其术后复发的控制。

综上所述，全麻复合硬膜外阻滞在妇科肿瘤手术中的应用对免疫系统和血糖波动等应激指标的影响较小，使患者更早恢复免疫功能，从而早期康复，改善疗效和预后。由于本研究样本量偏小，手术方式为开腹手术，也存在一定局限性，在后期的临床研究中将增加样本量深入研究。