腔镜辅助右侧单孔与正中切口下二尖瓣成形手术的临床对比

赵曙光 陈子英 高伟年 刘钰 张文立

河北医科大学第二医院心外科（石家庄050000）

微创心脏瓣膜手术（MIVS）代表了瓣膜外科发展的方向［1-2］。目前多数欧美心脏中心已常规开展微创瓣膜手术，传统二尖瓣手术已逐渐被微创手术替代［3-4］。然而微创二尖瓣手术多以二尖瓣置换为主，在微创单孔下开展二尖瓣成形手术能否保证良好的手术效果和预后也存在诸多争议［5-7］，国内关于微创二尖瓣成形技术研究及报道也较少［8］。本研究在熟练掌握正中开胸二尖瓣成形技术基础上，于2015年10月至2019年10月期间采用腔镜辅助右侧单孔行二尖瓣成形手术22例，通过与正中切口下二尖瓣成形手术的比较，探讨开展腔镜右侧微创单孔下二尖瓣成形手术的疗效、安全度及临床推广价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集心脏外科2015年10月至2019年10月腔镜辅助右侧单孔下二尖瓣成形手术22例（微创组），选取同期完成的常规胸部正中开胸二尖瓣成形手术20例（常规组），两组一般资料、病变类型及相关监测指标见表1。所有患者均通过心脏彩色多普勒超声诊断为单纯原发性二尖瓣病变，以多种病因引起的二尖瓣关闭不全为主，不合并主动脉瓣及三尖瓣病变。微创组及常规组患者中无合并房颤心律。

表1 各组患者一般临床资料Tab.1 General clinical data for each group of patients ±s

表1 各组患者一般临床资料Tab.1 General clinical data for each group of patients ±s

注：NYHA=纽约心脏病协会心功能分级

项目年龄性别［例（%）］男 女体质量二尖瓣返流程度［例（%）］重度中重度二尖瓣原发病变类型［例（%）］先天畸形退行性变细菌性心内膜炎机械断裂与创伤心脏彩色多普勒左房内径LA（mm）左室内径LV（mm）左室射血分数LVEF（%）B型钠尿肽BNP（ng/L）NYHA心功能评级［例（%）］Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级微创组37.76±7.34 12（44.4）10（55.6）58.72±14.22 19（86.4）3（13.6）4（18.2）7（31.2）2（9）9（41）36.46±12.29 51.93±7.06 54.03±8.02 660.13±250.54 2（9）19（86.4）1（4.5）常规组39.06±8.84 13（43.3）7（56.7）56.13±16.92 17（85）3（15）3（15）5（25）2（10）10（50）38.32±15.58 47.72±8.37 56.83±11.84 783.18±266.28 1（5）17（85）2（10）P值0.12 0.41 0.24 0.19 0.82 0.45 0.07 0.17 0.19 0.22 0.34 0.27 0.40 0.18 0.62 0.83 0.32

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 患者仰卧位，全麻并置食道超声，右侧背部抬高30°～45°。术前置体外除颤电极板备术中除颤用。分离出股动静脉，3 mg/kg肝素化，股动静脉插管，静脉插管至上腔静脉水平，建立动静脉转流。第四肋间靠锁骨中线外侧做一4～6 cm单孔，置人FELHING⁃MRP⁃1专用胸壁牵开器显露。经单孔下缘置入并固定腔镜，将右肺后推，沿膈神经上1～2 cm处纵行切开心包，上达胸腺根部，彻底暴露升主动脉及上腔静脉，向下达膈肌，心包牵引线自腋前线第四、六肋间切口引出。分离房间沟，长灌注针插入升主动脉根部，因长臂双关节主动脉阻断钳从操作孔置入会影响术者操作，选择直角主动脉阻断钳经操作孔插入横窦；阻断升主动脉，灌注冷血心肌保护液；切开房间沟、置左心引流管，置入左房拉钩显露二尖瓣。心内操作：用牵引线及神经勾暴露探查二尖瓣病变，根据病变选择不同术式，其中包括瓣叶的矩形切除，二尖瓣环折叠与环缩，腱索转移，人工腱索植入，瓣叶修补与裂隙缝合，人工二尖瓣环植入等技术（图1）。术毕打水测试瓣膜启闭正常后缝闭房间沟或右房切口，主动脉根部灌注管排气后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后术中超声评估二尖瓣关闭情况，逐层关胸，引流管由操作单孔引出。

1.2.2 常规组 胸部正中切口，电锯劈开胸骨，打开心包，主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉，冷血心肌保护液顺行灌注，心脏停跳满意后，切开右心房、房间隔，显露二尖瓣，瓣膜成形技术同微创组，测试瓣膜正常后缝闭房间隔，主动脉根部排气后开放主动脉阻断钳，缝闭右房切口，术中超声评估二尖瓣功能。

1.3 术中及术后观测指标 分别比较两组中二尖瓣成形手术的主动脉阻断时间、体外循环转流时间、手术时间、术后呼吸机辅助通气时间、ICU监护时间、术后24 h引流量、术后住院天数及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析，用表示，两组患者术前资料及术后结果的比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组术中资料对比 微创组右侧切口长度4.0～6 cm，均值（4.7±0.8）cm；常规组正中切口长度18～24 cm，均值（21±0.8）cm。两组二尖瓣成形技术类型与方法统计学无明显差异。微创组与常规组比较，主动脉阻断时间平均延长43.5 min，体外循环转流时间微创组较常规组相应延长70 min（P<0.05），而手术总时间差异无统计学意义（表2）。

表2 微创组与常规组二尖瓣成形术的临床指标比较结果Tab.2 Comparison of clinical mitral valve reparing results between the minimally invasive group with the conventional group ±s

表2 微创组与常规组二尖瓣成形术的临床指标比较结果Tab.2 Comparison of clinical mitral valve reparing results between the minimally invasive group with the conventional group ±s

临床指标施行手术（例）瓣叶部分切除瓣环折叠或环缩成形环植入人工腱索植入（根）腱索转移/切开或折叠瓣叶修补主动脉阻断时间（min）转流时间（min）总手术时间（min）术后24 h胸液量（mL）呼吸机辅助通气时间（h）ICU监护时间（h）术后住院时间（d）随访时间（月）术后二尖瓣返流（例）无返流轻度返流微创组（n=22）14 12 22 24 7 2 96.2±33.2 145.7±40.3 258.7±58.7 99±73.5 8.2±4.2 19.6±6.3 8.54±4.6 4.9±1.6 7 3常规组（n=20）16 8 20 20 8 2 52.7±17.5 75.7±25.6 179.7±34.8 278±124.5 14.2±5.9 31.1±16.6 12.76±4.3 5.7±2.6 82 P值0.46 0.23 0.35 0.19 0.52 0.24 0.018 0.017 0.022 0.002 0.011 0.006 0.017 0.21 0.32 0.18

2.2 两组术后资料对比 术后微创组呼吸机辅助通气时间及ICU监护时间短于常规组，术后微创组引流量明显少于常规组，术后住院时间也少于常规组。术后7 d心脏彩超评估二尖瓣功能状况各项指标两组相当，均未出现中度以上二尖瓣返流或狭窄（表2）。微创组无因手术问题扩大切口或改为正中切口；无术后出血再开胸，1例患者因切口保护不佳至切口延期愈合。常规组术后胸骨后出血二次开胸止血1例，两组患者均无院内死亡，无低心排综合征、呼吸系统及中枢神经系统并发症。

3 讨论

微创二尖瓣外科的手术方法多种多样，根据切口大小和可视方法的不同，主要分为机器人手术、完全胸腔镜手术、胸腔镜辅助多孔及单孔手术，微创级别越高，切口越小，对视觉辅助技术越依赖［9-10］。也有为避免胸骨正中劈开而采用部分胸骨、胸骨旁或右侧前切口的方法。微创下二尖瓣成形与置换手术不同，成形手术操作复杂，学习周期长，费时较多，精细的操作与暴露局限性势必造成体外循环时间延长，甚至手术效果，鉴于以上顾虑微创二尖瓣成形并未广泛应用［11-12］。

二尖瓣成形手术对体外循环技术和良好心肌保护的依赖较高，术中心肌保护状况和术后中枢神经系统并发症情况直接影响患者预后［13］。本组微创患者主动脉阻断平均时间96.2 min，体外循环时间达145.7 min，较常规组明显延长。随着操作的熟练，操作时间将会缩短，初学者进行该类手术时，应考虑到手术时间延长及心肌保护问题［14］。必要时可采用Custodiol HTK Solusion（简称HTK溶液）［15］灌注心肌保护，总之手术时间的延长并未达到挑战心肌保护极限的程度。本研究认为目前心肌保护技术可提供从容开展微创单孔下瓣膜成形的时间窗口。

从手术结果看，微创组22例均手术成功。值得注意的是二尖瓣成形策略与术前心脏超声的评估是高度相关的［16］，本组病例术中瓣膜探查与术前超声评估吻合度高，为术者节省了宝贵的探查时间。本组微创手术采用了专用的微创二尖瓣器械，专用的左房牵开拉钩将提供一个相对理想的二尖瓣暴露。右侧单孔切口存在二尖瓣位置相对较深的缺点，行二尖瓣成形术时更需要较广泛的手术视角，因此采用胸腔镜辅助在细节处理和操作上可以提供超越肉眼直视的视角［17］。本组采用了胸腔镜辅助下手术，术者可根据个人习惯在“眼手分离”和直视操作间自由切换。

微创组二尖瓣成形手术操作类型与常规组相当，主动脉阻断及体外循环时间明显延长，但术后的引流量明显少于常规组，且呼吸机辅助通气时间与ICU监护时间明显短于常规组，考虑与此组患者胸壁创伤小、疼痛轻、术后利于咳嗽排痰有关，同时患者能早期下地活动也缩短了住院时间。但微创术式也存在局限性，例如右侧胸腔先前做过手术或右侧胸膜广泛粘连者、严重肺功能不全者、严重肺动脉高压者及合并其他瓣膜病变者均不适合采用此术式［18］。对于曾经正中切口行心脏手术者，需要再次手术行二尖瓣修复的患者，为避免游离心包广泛粘连的损伤，采用本术式也是一个不错的选择［19-20］。

综上所述，常规的二尖瓣修复技术均可在腔镜辅助右侧单孔下完成，且优点明显。然而本研究在病例选择方面，并未选择风湿性二尖瓣病变患者，主要缺乏腔镜下处理风湿二尖瓣叶及瓣下腱索等技术的经验，风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全病变将成为未来腔镜技术的探索方向［21］。需要指出的是手术的安全性仍是应考虑的重要因素，经胸骨切口手术仍是广大基层单位瓣膜成形手术的金标准。