保守治疗、钢板固定与人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂骨折的疗效比较

安雪军 徐宝山 王小健 闫兵山 许海委 杜立龙

1天津医科大学研究生院（天津300070）；2山西省人民医院骨科（太原030012）；3天津市天津医院（天津300000）

肱骨近端骨折发病率较高，大约占成人所有骨折的5%［1］，是老年人仅次于髋部骨折及桡骨远端骨折［2］，在骨质疏松骨折中发生率居第3位。随着社会人口老龄化，肱骨近端骨折的发病率逐年上升［3-5］。流行病学研究［6］推测，在2030年之前，患肱骨近端骨折的人数可能是现在的3倍。肱骨近端骨折目前主要的治疗方法有保守治疗、切开复位锁定钢板固定术和人工肱骨头置换术。Neer分型［7］是是肱骨近端骨折治疗过程中最常用的分型，对于肱骨近端骨折特别是三部分和四部分骨折治疗方式的选择存在很大的争议［8］，最常用的治疗方法包括进行保守治疗，钢板固定，或人工肱骨头置换术，这几种治疗选择缺乏比较的临床研究，使得临床医生难以选择最佳处理方法。笔者采用回顾性病例系列研究分析2011年7月至2016年7月我科住院和门急诊治疗的120例肱骨近端三、四部分骨折患者临床资料，探讨老年肱骨近端复杂骨折治疗方法的合理选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）年龄60岁以上；（2）经X线或CT诊断为肱骨近端移位骨折；（3）认知功能正常。排除标准：（1）患者不能随访者；（2）患肢多发骨折；（3）既往患肢肩关节活动受限；（4）不能配合治疗的患者。共纳入老年肱骨近端骨折患者120例，其中男50例，女70例；平均年龄（76.2±3.6）岁。均为闭合性骨折，根据Neer分型［7］：三部分骨折58例，四部分骨折62例。根据患者骨折严重程度、身体状况和对肩关节功能要求，随机将患者分为3组，其中有34例患者采取保守治疗；其余86例患者采取手术治疗，44例患者行切开复位锁定板内固术，42例患者行人工肱骨头置换术。3组患者一般资料（年龄、性别比例、骨折类型、骨质疏松等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。采用骨密度检测仪对患者进行检测，其中按照世界卫生组织（WTO）推荐的诊断标准判定骨量。

表1 3组患者术前一般资料Tab.1 General data of patients in three groups before operation ±s

表1 3组患者术前一般资料Tab.1 General data of patients in three groups before operation ±s

分组保守组内固定组置换组F值P值例数34 44 42性别（例）男14 20 16 1.132 0.329女20 24 26年龄（岁）76.35±5.20 75.63±5.28 76.28±5.12 0.119 0.888 Neer骨折分型（例）三部分骨折18 24 16 0.664 0.519四部分骨折16 20 26骨质疏松（例）26 32 30 0.061 0.941

1.2 治疗方法 保守组：采用手法牵引后，X线示：骨折端力线可，行超肩小夹板固定和颈腕吊带悬吊患肢，根据患者肩关节肿胀消退情况调整夹板松紧度。嘱患者前2周以手指和腕关节活动为主。2周后复查X线示：骨折端力线仍可。嘱患者每日去除外固定轻微被动活动肩关节，活动后再佩戴外固定，同时适量被动活动肘关节。4周后复查X线示：骨折对位良好。开始主动活动肩关节，被动加大肩关节活动度，活动后再佩戴外固定，每日两次。8周后复查X线示：骨折对位良好，有骨痂形成。可完全去除外固定，进行肩关节功能锻炼。根据患者骨折愈合情况和疼痛忍受程度决定活动度的大小。遵循先被动后主动，活动度由小到大、循序渐进的原则。

内固定组：采用臂丛或全身麻醉，患者取仰卧位。采用三角肌-胸大肌入路，切开皮肤及皮下组织，注意保护头静脉和肱二头肌长头腱，完全暴露和清理骨折端，将大、小结节的骨折块使用5-0 Ethibond缝线穿过大、小结节的肩袖组织，牵引复位骨折块，复位满意后使用1～2枚直径1.5 mm带螺纹克氏针临时固定大、小结节骨折块。再复位干骺端外科颈骨折，恢复颈干角，使用1～2枚直径2.5 mm带螺纹克氏针临时固定。C形臂X线机透视骨折复位满意后，选择合适锁定钢板放置于大结节顶点下方5～8 mm、结节间沟外侧2～4 mm处，用锁定螺钉固定，X线机透视确认钢板位置和螺钉长度适宜，拔除临时固定克氏针，使用2-0 Ethibond缝线缝合大、小结节相连的肩袖肌腱，穿过钢板缝合孔打结，增加固定大、小结节骨折块的稳定性。被动活动肩关节见活动度良好和固定牢固后，止血、反复冲洗，留置一枚引流管，逐层缝合，术毕。手术后第2天开始被动活动患肢肩关节。

置换组：本组患者均采用全身麻醉，“沙滩椅”位，取三角肌-胸大肌间隙入路，手术时避免损伤头静脉、腋神经和肩袖，切开关节囊，充分显露骨折端和大、小结节，并清楚辨认结节间沟，于大、小结节处和其上附着的肩袖界面处预留高强度缝合线，切除肱骨头并测量其大小。肱骨断端清理后，给予髓腔扩髓，安装假体试模，试复位大、小结节骨块，确定假体置入高度，确定肱二头肌腱的张力，确定肱骨柄和肱骨头假体位置合适，肱骨头约40°的后倾角，颈干角约145°。对假体后倾进行标记，取出试模。反复冲洗髓腔后，于髓腔内置入栓子封闭骨髓腔远端，将骨水泥经骨水泥枪置人髓腔内，按预先标记的旋转角和高度置入假体，复位大小结节，在大、小结节与假体空隙处放少量自体松质骨，用预留的缝线将肱骨大、小结节固定在肱骨假体柄近端，并重建肩袖结构。常规冲洗，放置一枚引流管，逐层缝合。患肢前臂吊带固定，手术后第2天开始被动活动患肢肩关节。

3组患者均补充钙剂和维生素D，同时沐浴阳光，适当运动，均衡膳食，规范化的预防骨质疏松或抗骨质疏松治疗。

1.3 随访计划及评价指标 患者每2周门诊复查1次至骨折愈合，后改为治疗后6个月、1年，并每隔6个月定期门诊随访。每次随访拍摄X线检查，以观察骨折愈合、内固定和假体位置情况；治疗后3个月和12个月，门诊通过查体比较3组肩关节活动度，采用美国肩肘外科（ASES）评分、Constant⁃Murley评分评价肩关节功能。采用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，定量数据用表示，采用单因素方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对比 患者均获随访13～18个月，平均15.5个月。患者骨折均愈合，无延迟愈合及骨不连发生。骨折愈合时间为11～20周，平均13.5周（图1、2）。行肱骨头置换的患者假体位置良好，无松动现象（图3）。

图1 保守治疗典型病例Fig.1 Conservative treatment of typical cases

2.2 肩关节功能和疼痛情况 术后3个月，保守组、内固定组和置换组3组肩关节活动度、ASES评分和Constant⁃Murley评分总体间有统计学差异，两两比较均具有差异，置换组的活动度和评分高于内固定组、保守组，内固定组高于保守组。术后12个月3组患者肩关节活动度、ASES和Constant⁃Murley评分较术后3个月均显著提高，3组肩关节活动度、ASES和Constant⁃Murley评分总体间差异有统计学意义（P<0.05），两两比较均具有差异，但保守组与其他两组差距缩小。见表2、3。

术后3个月，保守组、内固定组和置换组3组VAS评分总体间差异有统计学意义，两两比较均具有差异，保守组高于内固定组和置换组。内固定组高于置换组。术后12个月3组VAS评分均减小，总体间差异有统计学意义，两两比较均具有差异。见表3。

2.3 并发症情况 随访期间无死亡病例，保守组1例患者骨折出现延迟愈合，术后并发症率为2.9%（1/34）。内固定组1例患者术后1年发生肱骨头坏死，术后并发症率为2.3%（1/44）。置换组1例患者发生假体稍下沉，术后并发症率为2.4%（1/42）。3组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

图2 锁定钢板内固定典型病例Fig.2 Typical cases of locking plate internal fixation

图3 肱骨头置换术典型病例Fig.3 Typical cases of humeral head replacement

表2 3组老年肱骨近端三、四部分骨折患者治疗后肩关节活动比较Tab.2 Comparison of shoulder joint activity after treatment of three⁃part and four⁃part fractures of proximal humerus in three groups ±s

表2 3组老年肱骨近端三、四部分骨折患者治疗后肩关节活动比较Tab.2 Comparison of shoulder joint activity after treatment of three⁃part and four⁃part fractures of proximal humerus in three groups ±s

注：*同组术后12个月与术后3个月比较，差异均有统计学意义；#术后3个月、术后12个月，任两组两两比较差异均有统计学意义

组别保守组内固定组置换组F值P值例数34 44 42前屈上举（°）3个月107.90±1.35 126.69±2.09 136.89±1.95#1 040.250<0.001 12个月*147.71±1.35 158.46±0.99 161.71±1.51#506.403<0.001体测外旋（°）3个月16.97±0.81 24.02±1.54 26.15±0.63#323.196<0.001 12个月*27.48±1.23 35.30±1.26 36.55±0.74#316.778<0.001体测内旋（°）3个月32.89±1.46 46.09±1.68 49.84±1.19#596.058<0.001 12个月*56.44±2.11 60.75±1.15 62.38±1.17#62.928<0.001

3 讨论

3.1 肱骨近端复杂骨折治疗难点 由于肱骨近端骨折类型复杂，大多伴有明显移位或肩袖损伤，治疗不当易导致肩关节不稳及关节僵硬等并发症，目前，对于肱骨近端骨折的治疗方式没有统一的意见，临床治疗肱骨近端骨折的方法是一个值得深究的问题，目前的许多治疗手段仍然存在着许多不确定性［9］。如何根据老年患者的身体状况采取个性化处理，如何进一步提高治疗的精确度，如何改善老年患者骨质情况促进骨折愈合，是本研究的关注重点。但无论选用哪种手术治疗方式，尽早的有效的功能锻炼是肱骨近端骨折功能恢复的关键。

表3 3组老年肱骨近端三、四部分骨折患者治疗后ASES、Constant⁃Murley、VAS评分比较Tab.3 comparison of ASES，Constant⁃Murley and VAS scores in elderly patients with three⁃part and four⁃part proximal humeral fractures after treatment ±s

表3 3组老年肱骨近端三、四部分骨折患者治疗后ASES、Constant⁃Murley、VAS评分比较Tab.3 comparison of ASES，Constant⁃Murley and VAS scores in elderly patients with three⁃part and four⁃part proximal humeral fractures after treatment ±s

注：*同组术后12个月与术后3个月比较，差异均有统计学意义；#术后3个月、术后12个月，任两组两两比较差异均有统计学意义

组别保守组内固定组置换组F值P值例数34 44 42 ASES评分3个月56.4±3.93 71.73±1.64 81.05±2.04#847.349<0.001 12个月*79.89±1.74 89.40±2.10 90.20±1.50#366.763<0.001 Constant⁃Murley评分3个月56.29±3.77 71.33±1.30 79.60±2.49#848.884<0.001 12个月*79.44±1.42 87.33±2.49 89.34±1.66#301.394<0.001 VAS评分3个月2.91±0.35 1.76±0.26 1.30±0.26#320.193<0.001 12个月*0.90±0.11 0.51±0.11 0.44±0.07#203.665<0.001

3.2 3种治疗方法的特点与选择 本研究的对象是老年肱骨近端复杂骨折，结果显示术后3个月，保守组、内固定组和置换组3组肩关节活动度、ASES评分和Constant⁃Murley评分比较，置换组的活动度和评分高于内固定组、保守组，内固定组高于保守组。术后12个月3组患者肩关节活动度、ASES和Constant⁃Murley评分较术后3个月均显著提高，置换组的活动度和评分最高，保守组最低，但保守组与手术两组差距缩小。KRUITHOF等［10］认为，从长期随访结果来看，采取保守治疗的肱骨近端骨折患者可以获得良好的功能及生活质量。FJALESTAD等［11］对60岁以上人群的研究发现锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相当。BOONS等［12］的研究结果发现半肩置换与保守治疗的效果类似。本研究结果显示，手术患者早期肩关节活动功能明显优于保守治疗患者，原因是手术患者术后第2天开始功能锻炼，而保守治疗患者肩关节需制动2周后开始功能锻炼；但随着时间的推移，保守患者按照康复计划进行锻炼，肩关节功能逐渐接近手术治疗患者。在手术治疗肱骨近端粉碎性骨折患者中，本研究发现肱骨头置换患者肩关节功能稍优于切开复位内固定患者。根据患者对肩关节功能的要求和结合具体的病情合理的选择治疗方法，对于有认知障碍或严重内科疾病者，保守治疗是明智的选择［13］，或对肩关节功能要求不太高的患者也可选择保守治疗。保守治疗肩关节需制动2周后，开始肩关节钟摆锻炼，并在专业康复师的指导下开始被动功能锻炼，4周后开始主动活动，以后逐渐增加锻炼强度，直至关节功能恢复满意［14］。对于大部分肱骨近端三、四部分复杂骨折老年，可行切开复位锁定钢板内固定术或肱骨头置换术。其中肱骨近端切开复位内固定，应尽可能解剖复位，坚强固定，保护肩袖组织［15］，如肩袖损伤，虽然骨折愈合了，但患者的疗效差异很大［16］。由于肱骨头内螺钉方向各异，需术中多角度透视确定每一枚螺钉的位置都准确无误［17］，不能穿透肱骨头关节面。故对于肩关节功能要求高，肱骨近端复杂骨折且有轻、中度骨质疏松患者，采取切开复位内固定术。而对于肩关节功能要求非常高，肱骨近端粉碎性骨折，有重度骨质疏松患者患者，采取切开复位内固定术不能坚强固定，故优先选择人工肱骨头置换术。行人工肱骨头置换术，肩关节周围软组织的平衡以及肩关节的稳定性需要正确的假体置入位置来维持的［18］，故术中要尽可能精确的放置假体。

3.3 骨质疏松对肱骨近端骨折的影响及治疗方案 肱骨近端骨折的发病人群多以60岁以上、尤其是老年女性患者为主［19］。肱骨近端是老年人常见的骨质疏松性骨折，由于骨质疏松的发病过程是隐匿的，很多患者在早期没有得到及时的治疗，等到骨折出现时，骨小梁丢失几乎达到30%～50%，皮质骨骨量的减少达到25%～35%［20］。年龄大于60岁的老年患者骨量明显减少（特别是女性患者），且以大结节的骨量减低最明显［21］。KRAP⁃PINGER等［22］认为骨质疏松与否关乎内固定的失败率，因此术前对患者骨质的评估显得尤为重要。骨质对于肱骨近端骨折内固定的效果较为重要，并且骨质疏松是造成肱骨近端骨折术后并发症的原因之一［23］。从整体角度上治疗，应将其理解为一种方法论［24］。故老年患者治疗骨折的同时需规范化抗骨质疏松治疗。本研究的3组患者共有88例骨质疏松，均规范化抗骨质疏松治疗，无明显因骨质疏松出现相关的并发症。具体方法如下：（1）帮助患者建立健康的生活方式：均衡膳食；多增加户外活动，增加与阳光的接触；戒烟限酒，减少咖啡、浓茶以及碳酸饮料的摄入；防止跌倒，在日常活动及运动中采取防止跌倒的各种措施，加强自身和环境的保护措施。（2）运动治疗，应在康复医学专业人员的指导下，与肱骨近端骨折术后肩关节功能锻炼相结合，制订合适的运动处方正确进行。主要包含肌力训练、有氧运动训练、关节活动度训练及平衡协调功能训练等。（3）药物治疗，骨质疏松症的药物治疗主要包含钙补充剂、维生素D制剂、骨吸收抑制剂、骨形成剂以及影响骨代谢药物［25］。

本研究为回顾性分析，不足之处在于病例数较少和随访时间较短，也缺乏对本研究相关的生物力学研究，今后应进一步完善和补充，行多中心前瞻性研究，以获得更可靠的临床治疗结果。

综上所述，对于老年复杂肱骨近端骨折的患者，治疗后肩关节功能的恢复具有重要的意义。通过临床观察可以得出以下结论：根据患者的身体状况、骨折类型和骨质疏松程度，与患者及家属积极沟通，选择最合理的个体化治疗方案，一般可以达到较好的临床疗效。