慢性鼻窦炎伴鼻息肉院前干预在术后加速康复中的应用价值

李玉杰 韩伟 于敏 李冬枝 李颖

郑州大学附属郑州中心医院耳鼻咽喉头颈外科（郑州450000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学及多学科协作（multidisciplinary team，MDT）为基础，将优化的临床路径应用于住院前、术前、术中、术后及出院后的整个治疗过程，减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复［1］。院前干预是急救医疗服务常见模式，主要指患者入院前由医务人员现场采取急救措施，并与院内急诊绿色通道做到无缝衔接，从而减少一系列并发症的出现，目前将其应用于ERAS住院前处理的相关研究报道较少。慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构异常、微生物菌群的紊乱、黏膜纤毛传输系统障碍、过敏、遗传及环境等多种因素有关［2-4］。CRSwNP主要采用以鼻用糖皮质激素为代表的药物治疗和鼻内镜鼻窦手术相结合的综合治疗方式，而对于不同地区、不同患者需制定个体化治疗策略，以期做到精准化治疗［5］。本研究拟将基于ERAS理念的CRSwNP患者个体化院前干预措施应用于围手术期，探讨其在内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）后患者快速康复中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象均来自2018年1-12月郑州大学附属郑州中心医院门诊就诊符合2018年中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南［4］的CRSwNP患者。在患者自愿的前提下，随机分为干预组和对照组。对照组纳入标准：（1）符合ESS手术适应证；（2）理解和配合ERAS方案；（3）年龄18～70岁。对照组排除标准：（1）患者并存影响全麻手术的严重全身基础性疾病，短期内不能手术者；（2）既往有鼻腔鼻窦手术史；（3）术后病理不支持鼻息肉者；（4）在方案实施过程中，依从性较差、中途自行中断或资料收集不全者。干预组在对照组基础上新增纳入标准：（1）理解和配合院前干预方案；（2）院前干预1周后无手术禁忌证。最终纳入128例患者，其中干预组60例，伴变应性鼻炎13例；对照组68例，伴变应性鼻炎16例。本研究通过郑州市中心医院医学伦理审查委员会批准，批件号：201809，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 干预组

1.2.1 门诊健康评估 我科门诊设立ERAS小组，包括副高级职称以上专科医师、ERAS专职护师，门诊就诊患者首先由医师询问基本情况，开具术前血液实验室检验、心电图、胸片、肺功能、鼻内镜及鼻窦CT（轴位+冠位）等相应基础检查，均开通医院绿色通道，及时回报结果，并完善鼻部症状视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、内镜Lund⁃Kennedy及鼻窦CT扫描Lund⁃Mackay等评分［3］，专职护师可根据患者疾病特点、心理、生活习惯及并存病等情况，协助医师制定个体化院外预康复措施。

1.2.2 预康复处理（1）制作ERAS患者登记表格，告知ERAS方案的实施过程及注意事项；（2）心理辅导：参照焦虑抑郁量表（hospital anxiety and de⁃pression scale，HADS）［6］筛查患者焦虑和抑郁的心理状态，0～7分属无症状，8～10分属症状可疑，11～21分属肯定存在症状，对于存在症状患者，给予认知和行为干预，缓解焦虑情绪，必要时心理科医师辅导；（3）门诊MDT诊疗中心：对于并存气道、肺部、高血压、糖尿病等全身疾病者，及时启动MDT诊疗，优化药物治疗方案，改善心肺功能，控制空腹血糖8 mmol/L，餐后两小时或随机血糖10 mmol/L，控制血压在130/80 mmHg或以下；（4）适应性训练：堵鼻呼吸及吞咽训练，更好地适应术后张口呼吸及饮食；（5）即刻戒烟、戒酒，适量运动，避免熬夜。

1.2.3 个体化院前预治疗措施［4］（入院前1周）：（1）经鼻雾化吸入布地奈德混悬液（1 mg，雾化吸入，2次/d，每次10～15 min）；（2）罗红霉素胶囊（0.15 g，口服，2次/d）；（3）伴变应性鼻炎患者加用甲泼尼龙片（24 mg，晨起空腹口服）、枸地氯雷他定片（8.8 mg，口服，1次/d）、顺尔宁（10 mg，口服，1次/d）；（4）双侧鼻腔冲洗（生理盐水500 mL，1次/d）；（5）桉柠蒎肠溶软胶囊（0.3 g，口服，3次/d）。

1.3 对照组 门诊完善耳鼻咽喉头颈外科专科查体、鼻内镜、鼻窦CT检查，办理入院手续后完善血液实验室检查、胸片、心电图及肺功能等相关检查，若有异常请相关科室会诊，及时调整至术前机体状态。

1.4 围手术期ERAS方案

1.4.1 手术前 强化术前宣教，详解ERAS方案，缓解其焦虑、恐慌及紧张情绪，取得患者及家属的理解和配合；麻醉前15 min静脉缓慢注射氟比洛芬酯（50 mg）行超前镇痛；术前6 h可食用固体淀粉类食物，术前2 h可饮用10%葡萄糖注射液（5 mL/kg）≤400 mL（糖尿病患者饮用清水）。

1.4.2 手术中 预防性应用抗生素于术前30 min～1 h输注结束；术前15～20 min静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U预防性止血；以呼吸抑制弱、代谢快的全身麻醉用药为首选，按需使用阿片类及肌松药物；术中均采用低温等离子辅助Messerklinger术式，保持术野清晰，操作轻柔，采用单极电刀、消融止血刀头等精准止血，操作后创面涂抹可吸收止血材料，予可溶纳吸棉及膨胀海绵填塞鼻腔；术中巡回护士调整手术室温度于24～26℃，采用暖风机术中保暖，监测体温，避免低体温（低于36℃）；术中目标为导向的液体管理，合理应用血管活性药物、晶体液及胶体液。

1.4.3 手术后 给予心电监护及吸氧2 h，术后早期床上活动及下床；采用分散注意力、非甾体类消炎药、自控静脉镇痛等多模式镇痛，根据VAS疼痛评估结果制定个体化按时镇痛方案；术后2 h可尝试应用温水或流质食物，少食多餐；保持鼻腔湿润，术后48 h内抽出鼻腔膨胀海绵，加强饮食做好前期准备，操作前30 min肌注双氯芬酸钠利多卡因注射液2 mL。

1.5 观察指标 （1）干预组患者心理干预前后HADS评分；（2）两组患者术后第一天医学结局研究睡眠量表（medical outcomes study sleep scale，MOS⁃SS）评分［7-8］；（3）术前鼻部症状VAS评分包括鼻塞、嗅觉减退、流涕、头面部疼痛，术后不适症状VAS评分包括鼻痛、口干、吞咽障碍、呼吸障碍；（4）术中出血量：术后将负压瓶内的总量减去术中冲洗液量，加上鼻腔压迫止血用纱条血量（将血液浸透后的纱布质量减去原质量，除以血液的比重1.05）；（5）手术时间、术前在院等待时间、住院总时间及术后并发症；（6）出院标准及随访：患者术后无明显并发症出现，无明显疼痛不适（VAS≤3）及睡眠障碍，完全可以半流质饮食或普食，无需静脉输液给药，可自由活动且生活自理，同意出院并定期我科复查，指导康复及用药。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。Kolmogorov⁃Smirnov检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用表示。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的一般资料对比结果（表1），差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者门诊就诊时一般资料对比Tab.1 Comparison of general data in outpatient service between the two groups ±s

表1 两组患者门诊就诊时一般资料对比Tab.1 Comparison of general data in outpatient service between the two groups ±s

注：a：χ2值

组别干预组对照组t/χ2值P值例数60 68年龄（x±s，岁）46.03±10.06 44.93±10.95 0.593 0.555性别（例）男36 38 0.222a 0.638女24 30 VAS评分27.08±3.52 26.24±3.60 1.343 0.182 Lund⁃Kennedy评分7.38±1.85 6.84±2.03 1.578 0.117 Lund⁃Mackay评分10.78±2.27 11.04±2.22 0.963 0.437

2.2 干预组患者心理干预前后比较 患者院前1周进行心理干预前后的HADS评分为（6.10±1.39）分、（3.18±0.79）分，差异有统计学意义（t=19.332，P<0.001）。

2.3 两组患者术后睡眠障碍程度比较 采用MOS⁃SS睡眠量表比较两组患者术后第1天睡眠情况，结果显示干预组（47.77±2.98）分高于对照组（37.69±2.27）分，差异有统计学意义（t=21.657，P<0.001）。

2.4 两组患者术后不适症状VAS评分比较 干预组患者术后第1天鼻痛、口干、吞咽障碍、呼吸障碍均低于对照组（表2），差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者术后不适症状VAS评分Tab.2 VAS scores of postoperative discomfort symptoms in the two groups ±s

表2 两组患者术后不适症状VAS评分Tab.2 VAS scores of postoperative discomfort symptoms in the two groups ±s

组别干预组对照组t值P值例数60 68 VAS评分鼻痛2.93±0.82 4.68±0.84-11.870<0.001口干3.05±0.87 7.51±1.34-22.543<0.001吞咽障碍1.11±0.36 5.09±1.17-26.664<0.001呼吸障碍1.06±0.32 4.63±1.22-23.246<0.001

2.5 两组患者围术期情况比较 干预组患者在院术前等待时间、术中出血量、手术时间、住院总时间均少于对照组（表3），差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后均无严重并发症，干预组和对照组术后恶心、呕吐分别为6例和8例（表3），差异无统计学意义。

表3 两组患者围术期情况比较Tab.3 Comparison of perioperative conditions between the two groups ±s

表3 两组患者围术期情况比较Tab.3 Comparison of perioperative conditions between the two groups ±s

注：a：χ2值

组别干预组对照组t/χ2值P值例数60 68在院术前等待时间（d）1.24±0.43 2.90±1.03-11.764<0.001术中出血量（mL）142.42±29.97 198.07±28.06-10.845<0.001手术时间（min）82.45±7.50 101.10±9.51-12.207<0.001住院总时间（d）4.27±0.48 6.18±0.85-15.921<0.001恶心、呕吐（例）68 0.102a 0.750

3 讨论

CRSwNP是耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病之一，病因繁多，治愈困难，目前往往遵循以糖皮质激素为代表的规范化药物治疗，若效果欠佳，并存鼻腔鼻窦解剖结构异常，需结合鼻内镜外科手术。国外学者对ERAS理念在咽喉头颈外科领域的应用进行了初步探索［9-12］，但在CRSwNP鼻内镜手术中的应用报道较少，且尚未形成规范化、标准化临床路径。宋晓宇等［13］通过优化CRSwNP患者围术期的术前宣教、气道评估干预、缩短禁食时间、术中控制性低血压等措施，发现ERAS组患者术后鼻部疼痛、鼻塞、头痛、眼部胀痛、流泪、耳闷及睡眠困难的VAS评分均低于对照组，且术后24 h内出血量、平均住院日及术后住院日均少于对照组，但尚未提及院前具体干预措施和时间。外科患者就诊时，常因个体差异不能立即入院手术，需个体化的调整准备，在此期间给予预康复干预措施，患者的心理状态和接受能力均优于术后恢复期［14］。笔者在实施针对ESS常规ERAS方案的同时，以循证医学证据为基础，优化和规范CRSwNP患者的院前干预方案，探讨其在CRSwNP内镜手术ERAS中的应用价值。

院前干预主要包括健康评估和预康复处理，患者门诊完善基础检查，初步评估机体条件、手术风险及危险因素，制定个体化预康复方案。目前，预康复处理在胃肠外科手术领域应用较多，并取得良好效果，MAZZOLA等［15］将多学科协作和预康复治疗应用到上消化道肿瘤手术患者围术期，发现预康复组术后30 d死亡率、术后3个月病死率、术后总并发症及严重并发症均明显低于对照组。MORAN等［16］通过荟萃分析，发现大手术前预康复训练能够直接改善患者手术耐受程度、提高手术预后、降低术后并发症及改善生活质量等。可见，改善机体生理与功能储备，可增加对手术的耐受能力，从而降低围术期并发症及死亡率。本研究中所有干预组患者院前均进行专科和全身情况评估，及时控制并存基础疾病，并给予针对性的心理辅导、鼻腔或全身药物应用、适应性训练等处理，使患者在心理和生理上做足准备，实现从院外到院内的平稳过渡。

面对手术，患者都会有不同程度的心理问题，而过度的焦虑、恐惧可增加对疼痛的敏感性，降低对疼痛的承受能力，导致ERAS难以实施，甚至直接影响患者恢复。笔者对干预组患者进行HADS评分，其中9例症状可疑，3例有明显症状，根据文化程度、家庭背景、经济条件等情况，联合心理科医师开展针对性的疾病认知宣教、关注问题解答和心理障碍疏导，发现患者术前情绪得到明显改善。因此，笔者认为在完善术前病情严重程度评估的同时还应评估患者心理健康状态，做出更科学准确的诊断，及时给予疏导和安慰，减少心理应激，促进术后康复，也减少医患矛盾和纠纷的发生。

院前适应性训练，主要包括堵鼻呼吸和吞咽训练，CRSwNP患者ESS术后行双侧鼻腔填塞，引起鼻痛、头痛、张口呼吸，从而导致口干、憋闷感、睡眠障碍［17-18］、焦虑抑郁、吞咽反流及吞咽困难等症状。笔者发现干预组患者院外进行1周的适应性训练，提前感受和习惯术后堵鼻状态，做到术前与术后的平稳过渡，术后的主观舒适度和睡眠质量明显高于对照组。国内外学者认为围手术期急性疼痛的发病率较高，严重影响个人生存质量，而疼痛的监测和药物的优化，可促进患者预后［19-21］。本研究中对干预组患者围术期进行疼痛量化监测，并采用超前镇痛、按时镇痛及自控静脉泵等多模式镇痛方案，减少阿片类药物应用，有效地阻断了疼痛刺激引起的心理和生理应激。烟草中含有大量挥发性化学物质，长期吸烟可引起气道和鼻息肉的上皮重塑，增加鼻息肉组织嗜酸粒细胞浸润，同时延迟CRSwNP术后鼻腔鼻窦黏膜上皮化时间和增加鼻息肉复发率［22］。戒酒可减少药物反应和术中麻醉药物总量，改善血小板功能，缩短出血时间，降低并发症发生率和病死率［23］。本研究中干预组患者门诊就诊时嘱立即戒烟戒酒，结合雾化吸入抗炎、支气管扩张等药物应用，促进肺功能的改善。

MDT是ERAS的主要模式［1］，通过外科、麻醉、护理、内科及辅助科室等共同参与，及时准确地制定个体化、规范化、精细化手术治疗方案，优化临床路径。本研究中干预组在我科门诊完成术前评估，由麻醉师评估麻醉风险，并存基础疾病者可通过ERAS管理中心协调前往相应专科门诊，优化药物治疗方案，以期短期内机体耐受全麻手术，院前预约手术，减少诊疗环节，缩短在院术前等待时间，改善就医体验。目前这种“以患者为中心、以学科为纽带、以门诊为平台”的一站式MDT模式，可将预康复治疗在门诊、家庭或就近社区医院完成，在大型三甲医院住院床位紧张情况下，使医疗资源得到合理利用。

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，在ESS手术前使用局部或全身糖皮质类激素，可显著减少术中出血、缩短手术时间和改善手术视野［23］。WANG等［25］研究发现短期内采用经鼻雾化吸入布地奈德混悬液，较以往鼻喷糖皮质激素，更显著减少息肉大小并改善症状。本研究中通过院前经鼻雾化吸入布地奈德混悬液，较传统鼻腔喷药增加了药物在鼻腔黏膜的覆盖面积和持续时间，且较小的气雾颗粒更利于黏膜吸收；而对于伴有严重变态反应症状的CRSwNP患者，给予短期口服甲泼尼龙，可迅速缩小息肉体积，缓解症状，并未发现明显不良反应。而对于分泌物较多的患者，给予大环内酯类药物能够降低息肉组织中的炎性因子，配合内镜外科手术比单独用药效果好［26］。对于过敏反应较重的患者，笔者院前给予抗组胺和抗白三烯药物应用，发现干预组CRSwNP患者的鼻塞、喷嚏、鼻痒、流涕等症状明显缓解，且息肉体积有所缩小，这与WENTZEL团队的研究结果相似［27］。生理盐水冲洗鼻腔操作简单，安全性好，围术期应用可清除鼻腔鼻窦分泌物，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎症介质，降低炎症负载，减轻黏膜水肿［28-29］。综上，在ERAS理念下，笔者结合中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）［4］及相关文献的CRSwNP药物和物理治疗方案，制定个体化院前干预措施，发现术中出血量、手术时间、住院总时间均少于对照组。由此可见，CRSwNP院前预治疗有利于降低炎症反应、减少术中出血、改善手术视野、缩短手术时间、缩小手术创面、缓解主观症状，而这正体现了ERAS理念的核心内容。

个体化CRSwNP院前干预能够最大程度的改善患者术前机体状态，充分体现以患者为中心，完成与在院围术期的无缝衔接，减少患者生理和心理的变化，从而减小应激反应，促进术后康复，进一步完善了CRSwNP的ERAS方案。考虑到CRSwNP内在机制的异质性或差异性，最近国内外学者提出精准医学诊疗模式［30］，这与ERAS要求的个体化、规范化、精细化理念不谋而合。本研究CRSwNP院前干预措施并未完全根据不同发病机制制定更精准的预康复方案，有待进一步研究完善，另外不同疾病的具体院前干预时间有待临床研究的进一步验证。

总之，院前干预作为ERAS的个体化措施，可以为CRSwNP手术创造良好的机体条件，改善患者围术期的应激及就医体验，具有良好的经济和社会效益，值得临床完善推广。