柔性钢丝加强型导管在硬膜外腔不同预置深度变向情况探讨

靳永强 赵年章 宗银东 张雷 郭林 黄焕森

1广州医科大学第五附属医院麻醉科（广州510700）；2广州医科大学第二附属医院麻醉科（广州510260）

椎管内麻醉是临床上最常见的麻醉方式之一，椎管内麻醉操作简单，费用低廉，同时对患者循环呼吸系统影响较小［1］。椎管内麻醉可以在硬膜外腔隙预置导管追加局麻药的的方式来维持麻醉效果，但在实际临床工作中发现，硬膜外追加局麻药并不能达到预期的麻醉平面及效果［2］，研究发现这不仅与硬膜外腔隙解剖结构有关，同时也与硬膜外置管材质和位置有关［3］。柔性钢丝加强型导管独特的物理特性有助于硬膜外穿刺置管的成功率［4］，通常硬膜外预置深度（指穿刺针突破黄韧带后，经穿刺针预先置入硬膜外腔的导管长度）为3～5 cm，但临床发现置入深度在此范围内往往存在深度偏差。硬膜外腔隙是一个潜在的腔隙，内有疏松结缔组织、脂肪、血管及淋巴管等组织，常干扰导管走向及局麻药的扩散，进而影响麻醉平面及其效果［5］。柔性加强型硬膜外导管预置入深度与实际游走变向情况之间的关系国内外鲜有文献报道。如何选择最佳的置入深度以及预判导管的走向是临床比较棘手的问题。2017年10月至2019年10月期间，笔者利用了我院经皮肾镜取石手术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）患者术中X线穿刺定位的便利条件观察了240例椎管内麻醉患者钢丝加强型硬膜外导管预置不同深度在硬膜外腔实际游走情况，结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院伦理委员会伦理批准，术前均已与患者和其家属签署麻醉相关知情同意书。选择我院择期行PCNL手术患者240例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ，男132例，女108例，年龄18～54岁，身高152～176 cm，体质量46～77 kg。排除椎管疾病、多次椎管麻醉史、凝血异常、血小板低下和长期服用抗凝药物患者。随机数字表法分成A、B、C 3组，每组患者80例，各组患者身高、体质量、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions in each group patients ±s

表1 3组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions in each group patients ±s

组别A组B组C组例数80 80 80性别（例）男42 44 39女38 36 41年龄（岁）45.1±7.2 44.2±7.4 44.4±6.3体质量（kg）54.5±8.1 55.1±7.7 53.8±8.4身高（cm）154.0±10.4 158.2±9.6 155.7±9.4

1.2 方法 患者术前常规吸氧、心电监护，静脉给与舒芬太尼3μg预前镇痛，取侧卧位由专人麻醉医生行腰硬联合穿刺置管术，常规消毒铺巾，在局麻下用G18硬膜外针正中入路，垂直进针，腰麻选择L3/4间隙，硬膜外选择T11/12间隙，各组患者均采用阻力消失法确定硬膜外腔，记录穿刺深度，硬膜外置管采用柔性钢丝加强型导管硬膜外导管（规格型号：Ⅱ型1.0 mm；生产厂家：广州金导医疗科技有限公司；产品注册号：国械注准20173664306），穿刺针斜口面向头端置管。A组患者硬膜外导管进入硬膜外腔3 cm，B组患者硬膜外导管进入硬膜外腔4 cm，C组患者硬膜外导管进入硬膜外腔5 cm，加强固定导管，硬膜外推注生理盐水顺畅，判定麻醉操作成功。记录各组患者置管过程中是否顺畅、有无神经刺激感、回抽判断置入血管情况。判断若置管顺利且无置入血管后常规给与局麻药物调整麻醉平面确保手术穿刺区域麻醉效果。改变体位时避免过大幅度导致导管移位、脱出。术前利用手术医生X线定位观察硬膜外柔性钢丝加强型导管实际游走显影情况，记录导管前端至穿刺点硬膜外腔平面距离，并记录导管偏移、折返、打圈现象。术中维持患者生命体征平稳安全，麻醉效果满意，必要时静脉辅助镇痛镇静。术毕拨出硬膜外导管观察记录导管完整性，折痕及扭曲情况。所有的椎管内麻醉操作和术中管理均由本院高年资主治医师以上人员完成。

3.2.3 因地制宜的道路设计 在绿道慢行道的道路设计中，应重视并灵活利用场地原有的地形条件与景观资源，巧妙地将原限制性的场地情况转变为绿道的亮点所在，如福州金牛山森林公园绿道的建设，在建设条件较差的山体中以空中栈道的形式克服场地的限制条件，并且保护场地原有的生态格局，成为城市的一大亮点；武汉东湖绿道借道城市原有道路，并在适当的区块拓宽增设绿化缓冲带与步行道，满足城市交通与游人休闲的需要。

1.3 观测指标 （1）记录各组患者穿刺过程中导管的顺畅程度（顺畅为无阻力，一次到位）、置管时触电反应、轻轻回抽是否有血等情况。（2）观察记录分类各组患者柔性钢丝导管在X线显影下的形状。分类，向上定义为导管开口向上，角度范围±15°（图1）；偏移，导管开口角度15°～90°（图2）；打折，导管开口向下，角度范围90°～180°（图3）；打圈，导管开口向上，走向接近圆形或盘绕（图4）。（3）测量导管开口距离穿刺点在硬膜外平面的垂直距离，记录测量值与预置深度之间的差值。

2.1 各组患者椎管穿刺并发症情况 A组患者出现神经刺激症状1例，B组患者出现神经刺激症状4例，C组患者出现神经刺激症状7例，各组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），置入血管情况各组差值无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2 结果

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用表示，两组之间的均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 各组患者硬膜外导管开口距离穿刺点在硬膜外平面的测量实际距离 与B组、A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

他又捉起来，直到水又搅浑了。可是他等不及了，便解下身上的白铁罐子，把坑里的水舀出去；起初，他发狂一样地舀着，把水溅到自己身上，同时，因为泼出去的水距离太近，水又流到坑里。后来，他就更小心地舀着，尽量让自己冷静一点，虽然他的心跳得很厉害，手在发抖。这样过了半小时，坑里的水差不多舀光了。剩下来的连一杯也不到。

表2 各组患者椎管穿刺并发症情况Tab.2 Complications of intraspinal puncture in each group例（%）

图1 显示导管打圈后正中上行Fig.1 Display the center upward direction after the catheter is circled

图2 显示导管15°～90°偏移Fig.2 Display offset 15°～90°

表3 3组患者硬膜外导管分类Tab.3 Performance classification of flexible reinforced steel wire catheter in epidural 例（%）

2.2 各组患者柔性加强钢丝型导管在X线显影下的表现 见图1-4。各组患者硬外导管分类统计见表3。

图3 显示导管90°～180°折返Fig.3 Display turn back 90°～180°

图4 显示导管原地360°打圈Fig.4 Display 360°circle in place

表4 各组患者硬膜外导管开口距离穿刺点在硬膜外平面的测量实际距离Tab.4 Distance between the anterior end of epidural catheter and the puncture point ±s，cm

表4 各组患者硬膜外导管开口距离穿刺点在硬膜外平面的测量实际距离Tab.4 Distance between the anterior end of epidural catheter and the puncture point ±s，cm

组别A组B组C组预置入深度3 4 5实际深度2.5±0.35 3.3±0.40 3.4±0.85误差0.4±0.65 0.5±0.60 1.5±0.15

3 讨论

临床椎管内硬膜外腔麻醉是最常见的麻醉方式，但实际临床发现麻醉效果无法确保，原因主要归结于麻醉药物硬膜外腔自由扩散不均导致神经阻滞不全，补救措施常采用加快硬膜外注药速度、增加用量、调整体位和增加穿刺点等［5-7］。但补救后麻醉效果评价如何文献报道各异，有学者认为硬膜外补救措施效果有限，反而增加了局麻药的使用量，增加局麻药物中毒风险，有时需要再次选择间隙穿刺给药补救，但这增加了硬膜外穿刺操作损伤［8-10］。是什么因素导致硬膜外局麻药物扩散不一，除了患者本身硬膜外腔解剖结构异常因素外［11］，本研究发现硬膜外导管走行异常和开口变向亦是导致药物扩散不均的重要因素之一。传统硬膜外置管深度为3～5 cm，实际导管是否顺利到达理想深度无法判断。文献报道，国内外学者研究发现硬膜外导管置入深度与麻醉效果之间存在“封顶效应”［12-13］，但少有学者提供客观佐证解释该现象。经皮肾镜碎石取石术中，手术医生一般需要在X线定位下确定结石位置、大小等［14］，钢丝加强型硬外导管内置金属钢丝材料在X线下会显影，这为临床测量导管置入深度和观察导管走向提供了便利，也为研究置管深度与麻醉效果关系时提供了可视的客观证据。实验发现盲探置入深度为3 cm时，实际测得值误差不大，置管时神经刺激现象也少见；但随着置入深度不断深入，神经刺激症状例数也增多，X线显影导管走形形态各异，存在曲线，甚至折返、打圈现象，这说明硬外导管若置入过深（＞3 cm），柔软的硬膜外导管在潜在的硬膜外腔中前行时受到的干扰阻力因素增多，置管力量并不能很好地传动至导管前端，不能理想化游走，导管开口到穿刺点的距离和目标深度相差甚大。有文献报道，硬膜外置管后拔管时发现会出现打折痕迹［15-17］，甚至在腔内打结后致拔管困难等并发症［20］，严重者需要外科手术下治疗，但本实验中未发生，这可能与导管材质有关，钢丝加强型导管比单纯PCV材质的确存在这方面优势［18-19］，但也可能与发生概率有关。本实验证实随着导管置入深度加深，更加容易刺激脊神经根部，导致异感或放电现象。已有学者实验发现硬外置管过深会致神经根刺激症状、出血及穿破硬脊膜等并发症较多，建议置管深度不要超过4 cm［20-21］。若导管在腔内可疑出现返折现象，则临床通过加大注药速度可能对药物向上扩散效果较差或无效，这也旁证了ERDERMIR和NISHIMUNA学者的观点，认为提高注药速度及调节患者体位对硬膜外麻醉效果并无明显改善［22-23］。若导管开口单纯发生偏移，患者需要提升麻醉效果或平面时，加大硬膜外给药速度和量，部分也可使患者麻醉效果改善，分析原因可能是局麻药物的量、浓度和推注速度足以抵消导管偏移带来的不利影响，但当以低速、低浓度和低量持续输注时，导管偏移的不利影响就可能表现出来。临床上持续硬膜外术后镇痛和硬膜外分娩镇痛有时出现镇痛效果欠佳或单侧肢体麻木现象，推测可能就在于硬膜外导管走位欠佳，出现偏移、打折偏向一侧，甚至进入椎间孔所致。为减少此类现象，从本研究统计结果来看，建议硬膜外置管深度3～4 cm为佳，置入过深（>4 cm）时硬膜外注药对患者麻醉效果改善有限，利不及弊。

分别移取0、0.5、1.0、2.0、3.0、4.0 mL碲标准溶液B于6支25 mL比色管中，按实验方法1.2进行试验，以试剂空白为参比(0μgTe),分别测定吸光度，以碲量为横坐标、吸光度为纵坐标绘制标准工作曲线，结果见表6。

实验证实，临床硬膜外麻醉实际置管深度与理想值存在巨大差异，理想置入深度越深，实际偏差越大，同时也带来较多的神经刺激并发症，亦佐证了当硬膜外追加局麻药物效果有限或无效时，继续通过硬膜外加压注药冲击方式补救麻醉范围是个值得商榷的措施。但若改换成硬性钢丝引导硬膜外置管，走向相对固定［24］，导管游走情况是否有所改善？同时，是否可以通过局麻药联合碘海醇等硬膜外注射X线显影办法来观察药物扩散情况及麻醉效果，这也需要进行详细的安全性评估和进一步动物实验论证。