上海某儿童医院2005—2017年间急性淋巴细胞白血病住院费用结构分析

杨颖蕾 ，李 娜，蔡娇阳，周 敏，赵文卿，张智若*

(1.上海交通大学公共卫生学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心院长办公室，上海200127)

儿童恶性肿瘤是14岁以下儿童的主要死因之一，而儿童白血病约占儿童恶性肿瘤的1/3，是最常见的儿童恶性肿瘤之一[1]。其中，约有75%的儿童患急性淋巴细胞白血病[2]。尽管儿童急性淋巴细胞白血病的预后相对较好，但是由于国家和地区间社会、经济、医疗发展的不均衡，尚有许多患儿得不到及时有效的治疗[3]。在很多发展中国家和贫困地区，经济因素成了患者家庭放弃治疗的主要原因之一，我国也是如此[4]。本研究对上海儿童医学中心2005—2017年间急性淋巴细胞白血病患儿的住院费用进行回顾性分析，对日均住院费用的内部结构进行探索，分析各项费用和总费用之间关系的密切程度，研究历年费用结构的变化，探讨治疗方案和医疗服务价格调整等对住院费用的影响，为政府完善儿童白血病专项救治管理工作提供循证依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象2005年1月1日至2017年12月31日住院治疗的1 283例首诊急性淋巴细胞白血病患儿的住院费用(包括重复入院费用)。虽然高危患者和移植患者占比少，但由于病情重、住院天数长会对平均费用有较大影响，因此，本研究仅纳入中低危险度的急淋患儿费用数据。

1.2 资料收集从医院信息平台中提取2005年1月1日至2017年12月31日上海儿童医学中心急性淋巴细胞白血病患儿的住院费用，并将住院费用分为六大类：综合医疗费(床位费、护理费、会诊费、一般治疗费等)、诊断费(影像、实验室和病理诊断费等)、治疗费(手术费、非手术治疗费等)、药费(西药、中成药和中药费等)、血费(血液、血制品费等)以及其他费(无法归入其他几类的费用)。

1.3 研究方法采用Excel 15.7软件录入数据，并用灰色关联度法分析各类费用对日均住院总费用的影响程度；采用结构变动度、结构变动值和结构变动贡献率等指标进行费用结构的统计分析。本研究时间跨度长，为使费用具有可比性，按照国家统计局公布的历年CPI指数，以2017年指数为基准，对历年费用进行了贴现(CPI数据来源http://data.stats.gov.cn)。

1.3.2 结构变动度分析 结构变动值(VSV)表示某项费用占总费用的构成比的期末值(Xi1)和期初值(Xi0)之差，若VSV>0，则结构变动为正向，表明该项费用占住院总费用的比重增加；反之为负向变动，表明比重减少。各项目结构变动值的绝对值之和称为结构变动度(DSV)。年均结构变动度=结构变动度(DSV)/n，n=12。结构贡献率指的是各项费用结构变动绝对值在结构变动度中所占的比重，表示第i项费用对总费用变动的影响程度大小。结构贡献率=|Xi1-Xi0|×DSV×100%

2 结 果

2.1 日均住院费用呈增长趋势2005—2017年间急淋患儿的平均住院天数波动较大，其中2012年的平均住院天数最短为7.62天，2016年最长为18.09天。日均总费用呈逐年增长趋势,涨幅达85.98%，其中诊断费、综合医疗服务费增长明显,见表1。

2.2 药费和住院费用关联度最大计算费用的绝对差值并根据关联系数公式求得关联系数并排序。结果显示关联度最高的为药费(1.000)，其次为诊断费(0.759)、其他费(0.742)、综合医疗服务费(0.723)、治疗费(0.702)和血费(0.696)。药费的关联系数和关联度最大，血费的关联系数和关联度最小(表2-3)。

2.3 日均住院费用的结构变动分析将2005—2017年间急性淋巴细胞白血病患儿的住院费用划分为12个时间区间。2012—2013年结构变动峰值为28.00%。药费、诊断费和综合医疗服务费呈正向，治疗费、血费和其他费呈负向变动。年均结构变动度为13.77%(表4)。

2.4 各项费用对费用结构变动的贡献率情况结构变动贡献率最大的为药费(34.94%)，其次是诊断费(20.26%)，两者的累计结构变动贡献率达到55.20%(表5)。

表1 2005—2017年急淋患儿平均住院天数及日均住院费用情况

表2 2005—2017年间日均住院费用关联系数

表3 2005—2017年日均住院费用构成关联系数及关联顺位

表4 2005—2017年日均住院费用结构变动值和变动度情况

表5 2005—2017年日均住院费用结构变动贡献率情况(%)

3 讨 论

3.1 急淋患儿住院费用现状急淋患儿住院时间长，整个治疗时间长达2年及以上，而日均住院费用不断增加，患儿家庭的经济负担重。本研究时间跨度长，涉及三个方案的应用，分别于2005年、2009年和2015年启用。2009年方案相较2005年方案更加注重微小残留病的诊断，对于患儿的危险度分级和治疗更精准；2015年方案中，除了更重视个体化治疗，主要化疗药物左旋门冬酰胺酶更换为培门冬酶注射液，该药虽已降价并纳入医保范畴，但仍比原药物价格略高。根据专家访谈意见，2016年起，部分患者在住院期间接连完成2个疗程的化疗，这也导致了住院天数的增加。本研究数据显示2012—2013年结构变动达到峰值，其主要原因是2013年1月，按照原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》[8]要求，医院启用新版病案首页。对部分费用的归属做了重新定义，一些原先无法归入其他收费项目的其他费大幅下降，费用归属趋于规范。2012年、2014年和2016年上海市卫生健康委员会、物价局等相关部门发文，对公立医院医疗服务价格做了调整[9-11]，综合医疗服务费和治疗费有所上调，这部分费用一定程度上体现医务人员劳动价值，但上涨幅度仍旧有限。

3.2 药费是儿童急淋费用最重要的组成部分 诊断费用增长明显在日均住院费用中，药费约占总费用的50%左右；根据灰色关联分析结果显示，药费和总费用的关联度最大，表明药费是急性淋巴细胞白血病患儿住院费用的主要影响因素,符合白血病临床治疗以内科治疗为主的特点。诊断费的关联度仅次于药费，且有不断增长的趋势。随着方案的持续改进，对患者的诊断分型提出更细致和精确的要求，白血病新标志物的检测和精细的检测方法有助于阐明细胞和生物特诊，对患儿治疗和预后有重要影响[12]。药费和诊断费是白血病患儿住院费用的主要构成项目，且多年顺位保持不变，与国内几个研究结果较为一致[13-15]。尽管疾病类型和严重程度不可控，但住院时间、药物的使用、并发症的处理等与医护人员的诊治水平和医院质量控制有很大关系。然而我国儿童急性淋巴细胞白血病治疗存在区域差异，部分地区治疗不足或治疗过度的情况同时存在，儿童白血病的诊疗规范、实际疗效与国际水平仍有差距。因此，建立疾病协作网，优化诊疗方案，开展协作组医务人员培训和考核，提高儿童急性淋巴细胞白血病诊治水平势在必行。

3.3 本研究不足之处儿童急性淋巴细胞白血病治疗费用高、周期长，本研究仅对日均住院费用做了初步研究，下一步还将对纳入研究患儿的全程治疗费用进行研究。刘茵等[4]曾对SCMC-ALL-2005方案的45例患儿的治疗总费用进行测算，低危和中危组分别约为8万元与12万元，其中住院费用约占66.4%。由于完成整个治疗过程至少需要两年，直接经济成本十分高昂，但实际只占到总成本的一半左右[16]。因此，患儿的家庭经济负担也是个严峻的问题。2016年，国家卫生健康委员会等六部委联合发布了《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》[17]，对加强和完善儿童重大疾病医疗救治和保障提出了明确要求，对推动儿童白血病诊治具有重大意义。