双轨合一模式下军医大学临床专业学位研究生培养现状

贾建军，李 正，马佳乐，水锨崎，姜晓瑜，潘 晨，陈晰辉，史晓辉

(1.海军军医大学基础医学院，上海 200433；2.海军军医大学附属第一医院医务处，上海 200433；3.海军军医大学附属第一医院肛肠外科，上海 200433)

医学研究生教育是培养高级医学人才的最主要方式，医学研究生的教育质量对国家卫生事业和社会发展均具有重要影响[1]。“双轨合一”模式，即将临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培养有效衔接整合开展的模式。国家卫健委等七部门联合下发相关指导意见，并且希望取得双赢效果[2-3]。本研究以“双轨合一”模式下的海军军医大学专业学位研究生为对象，尝试从研究生角度出发，分析研究生临床实践能力培训现状，旨在为提高教学效果及培养质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象海军军医大学教务处随机抽取目前在读“双轨合一”培养模式下临床医学专业学位研究生，共计180位。

1.2 调查方法通过阅读文献后，课题组自行设计调查问卷，于2019年6月间采取随机方式开展问卷调查。问卷主要采取选择题形式，由单选题和多选题构成，主要内容包括：研究生所属单位、是否已参加临床科室轮转、轮转学习中的工作重点、科室带教、教学查房及对带教内容、形式等的建议等。通过网络发放问卷，累计收到180份完整、有效的调查表。

1.3 统计学方法一般描述性数据采取均数、标准差等形式，针对长海与长征研究生调查数据之间的差别采用卡方检验(χ2)，使用SPSS 25统计软件进行统计学分析，P<0.05有统计学差异。

2 结 果

2.1 被调查研究生学员的基本情况180名参与调查的研究生均来自海军军医大学研究生院临床专业，其中长海队140名(77.78%)、长征队36名(20%)、东肝队4名(2.22%)。已参与临床科室轮转的147名(81.67%)，未参与轮转的33名(18.33%)。其中东肝队研究生在长海医院参加规范化培训。

2.2 研究生基本工作学习情况受访者中，正在各科室轮转的工作重点分布见表1，个人专业知识、能力等方面综合临床素质提高状况分布见表2。组间卡方检验(χ2=2.117)分析，长海与长征研究生队之间无差别。

表1 研究生在各专业科室轮转的工作重点分布结果

表2 个人专业知识、能力等方面综合临床素质提高状况分布结果

2.3 各专业科室对研究生的教学情况在科室轮转中，表示带教授课很多的43名(23.89%)，带教授课很少的33名(18.33%)，没有带教的有7名(3.89%,χ2=2.6)。出科考核严格的有94名(52.22%,χ2=3.088)。组间卡方检验(χ2)分析，长海与长征研究生队之间无差别。

2.4 研究生所期待的知识及教学模式专业科室轮转中，研究生迫切希望获得知识情况见表3(χ2=0.309)，更期待的教学模式情况见表4(χ2=8.83)。组间卡方检验(χ2)分析，长海与长征研究生队之间无差别。

表3 研究生迫切希望获得知识情况

表4 研究生更期待的教学模式情况

就外科实践操作而言，超过一半(81.67%)研究生反馈认为一般或很少有开展相对复杂动手操作的机会，而绝大多数(78.33%)研究生迫切希望获得真实患者外科手术技能训练，近半数(45%)研究生表示希望学习专业领域内更加复杂的操作。在问及主刀阑尾切除术同等级别手术的意愿时，129名(71.67%)研究生表示非常愿意。

2.5 研究生参与教学查房情况及反馈在科室轮转中，表示经常开展教学查房的73名(40.59%)，极少或基本没有教学查房的24名(13.33%)，认为教学查房收获很大的有93名(51.67%)，认为教学查房收获很少或者基本没有的14名(7.77%)。研究生反馈认为教学查房收获大的原因主要集中在病例选择好，带教讲解思路清晰、内容丰富，能很好地培养临床思维和丰富临床经验等，认为收获小的主要集中在带教病例选择、讲解不佳等原因。而针对此方面调查的两个研究生队对比分析发现，研究生对于教学查房的获得感有明显的差异(表5)。

表5 教学查房获得感对比情况

2.6 研究生对临床科室教学的实际反馈各专业科室轮转中，研究生个人感觉综合临床素质提高很大的有45名(25%)，认为综合临床素质提高程度一般甚至没有提高的有64名(35.55%)。

2.7 对研究生培训基地教学工作有何意见和建议建议主要集中在对于临床适用的教学模式、带教内容及方法及将带教工作更多实质性地与临床实际动手操作相结合。

3 讨 论

医学研究生的教育质量对国家卫生事业具有重要影响[4]。目前，国家已经在尝试开展临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训“双轨合一”的培养模式[5-6]。其模式以临床训练培养为主，三年的研究生学习几乎全部在临床科室进行，仅第一年安排少量学校授课教育。由于政策实施时间相对较短、各项制度和配套尚不够完善、地区差异明显以及考核标准与认证制度不一等因素，此培养模式在具体实施过程中存在一定的缺陷与不足[7-8]。本研究从实践过程中受教育者角度出发，通过抽样问卷方式，了解此模式的现状，同时针对性提出完善此教学模式的建议和意见。

3.1 构建科学合理的带教师资选拔、日常管理、激励与考核机制调查发现，超半数(53.89%)研究生反映各专业科室的临床带教授课开展欠佳；近半数的研究生反映出科考核不甚理想、所经历的教学查房收获少，查房病例选择差，并且带教讲解不认真；长海、长征两个研究生队对教学查房的获得感有明显的差异。综合上述反馈结果可以看出，目前相关教学机构的“双轨合一”教学质量不尽如人意。本文认为，经教学及医疗卫生管理部门认定的能开展“双轨合一”培养模式的医疗机构是国家医疗救治的中坚力量。此类医疗机构本身硬件设备、技术水平、教学能力都处于较高的水平。但也应该清晰地认识到，上述医疗机构也是中国医疗救治工作最为繁忙和辛苦的单位。真正有时间专职于临床教学、拥有较强临床工作能力、掌握高效教学方法的临床教学师资可谓稀缺。有鉴于此，临床教学质量必然欠佳[9]。因此，探索建立合理的“双轨合一”临床带教师资的筛选、管理、激励与评价体系尤为迫切且重要[10]。管理机构通过制度引导优秀的临床带教师资深入扎根教学，在福利待遇、职称晋升、个人发展等方面给予必要的倾斜，留住专职教学人才的同时确保教学质量。

3.2 强化带教师资教学能力与水平的持续提高调查结果显示绝大多数研究生期待更为灵活的PBL(Problem-Based Learning,PBL)、TBL(Teaching-Based learning,TBL)、MDT(Multi-Disciplinary team, MDT)等新型教学模式。教学查房是培养学生思维能力的重要形式。患者是临床问题最好的教师，作为一名临床带教，在教学查房中必须引导学生时刻注意在与患者交流、沟通以及诊治过程中不断学习积累[11]。“双轨合一”培养模式是新兴事物，加之临床医学专业实践特殊性，临床带教需要学习掌握并使用新型教学方式[12-13]。PBL、TBL等方式改变既往以带教为主的填鸭式教学，能更好地激发研究生的学习自主性，引导研究生更加透彻掌握理论知识[14]。针对不同阶段的研究生，带教老师还应当“因材施教”，准确地把控研究生的理论与动手实践能力，依据研究生胜任力需求[15-16]，将各教学方法与模式进行优化组合，有层次、递进式地施以培训，以最大化提升研究生综合临床能力[17]。

3.3 探索临床医疗与教学交叉融合的新思路调查结果显示，各单位研究生对于临床实践技能培训普遍有相对强烈的需求，71.67%的研究生表示愿意主刀类似阑尾切除术等级别的手术，但近半数(46.11%)的研究生表示自己很少有开展相对复杂动手操作的机会。临床实践操作能力训练是专业学位研究生培养的重要内容[18]。然而，在目前相对较为紧张的医患环境下，临床医生承受着巨大的医疗安全压力。完备的教学模型为操作训练的开展提供重要的保障。网络大数据、虚拟现实技术(Virtual Reality,VR)为临床实践教学提供新的可能。在各培训机构，为实施临床实践教学的临床病例素材并不是随时可得。所有带教机构临床病例的共享机制为开展此类教学提供更多的便利。探索充分依托管理机构的网络平台，实时分享临床病例，在有条件的单位开展虚拟现实技术教学，将为临床实践教学开展创新的思路，一定程度上保证和提高教学质量，从而切实提高研究生临床技能与操作实践能力[19]。

综上所述，临床医学专业学位研究生对现阶段“双轨合一”模式教学方式与效果满意度还不是非常高。提高受教育者临床综合能力，需要医疗与教学管理机构、带教教师、受教育者的共同努力。临床医学教学具有一定的复杂性和鲜明的特点，“双轨合一”模式要求下，期待管理与培训机构以及带教师资制定适应学生需求且贴合教学目的，方便开展而又效果良好的教学改革与尝试，以适应医学发展趋势，满足社会和服务人群需求[20]。