新型冠状病毒肺炎50例中医临床疗效分析

王 檀，仕 丽，陈亦洋，方雅堃，杨 薇，段晓征，王永吉，许 卓，刘世林，宫晓燕，南 征*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春市传染病医院，长春 130000；3.吉林大学中日联谊医院，长春 130033；4.长春中医药大学，长春 130117）

自2020年1月30日以来，吉林省新型冠状病毒肺炎疫情中医药防控救治专家组长春地区小组专家们与长春市传染病医院同道们一起，对住院的50例新型冠状病毒肺炎感染及疑似患者，进行远程会诊，依据国家救治指南，应用中医辨证识病，辨证求因，审因论治，理法方药均基于“治病必求于本”理论，疗效颇佳。现对50例患者临床疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来自2020年1月28日-2月21日，由长春市传染病医院、吉林大学中日联谊医院南湖院区、长春市九台区人民医院、公主岭市人民医院收治，并由省内中医专家组负责进行远程会诊的新型冠状病毒肺炎确诊及疑似患者。截至2月21日，中医专家组参与远程会诊51例患者，1例患者拒绝服用中药汤剂，不纳入分析，最终纳入分析者共50例。入组患者男30例，女20例，男女比例为1.5:1；平均年龄（44.52±16.12）岁，年龄最大87岁，最小16岁，其中以青年患者（18～44岁）27例（54.00%）居多，其次为中年患者（45～59岁）14例（28.00%）。见图1。50例患者中，体型肥胖者6例。初诊时为疑似患者5例（第2次访视时3例转为确诊病例），已确诊患者普通型38例，危重型1例，重型5例，1例为无症状感染者；从流行病学特征来看，输入病例18例，密切接触病例32例，主要为家庭内部成员之间的接触感染。有基础疾病者20例，其中合并高血压者7例，合并慢性呼吸系统疾病者4例，合并糖尿病者3例（见图2）。50例患者中，1例接受1次会诊（服用5剂中药汤剂）后即达到出院标准，2例患者仅接受1次会诊。

图1 各年龄段患者分布

图2 患者基础疾病分布图

1.2 纳入标准 1）符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[1]及《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]诊断的疑似病例，轻型、普通型、重型确诊病例；2）使用《长春中医药大学新型冠状病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（试行第三版修改稿）》进行中医药辨证治疗的患者。

1.3 排除及剔除标准 排除标准：1）无法接受中医药治疗者；2）无法获取完整诊疗信息的病例。剔除标准：1）无法获得最终结局的患者数据；2）患者未服用方案中规定的中药。

1.4 治疗方法 采用中西医结合治疗方案。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[1]及《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]常规西医治疗基础上，依据《长春中医药大学新型冠状病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（试行第三版修改稿）》对患者进行辨证论治。周期为2个疗程，每个疗程为7 d。具体方案如下。

1.4.1 外感早期 疫毒外袭，寒湿内盛，治宜散寒除湿，宣肺解表。方用荆芥15 g，防风15 g，羌活15 g，川芎10 g，独活15 g，柴胡15 g，白前10 g，桔梗10 g，枳壳15 g，苍术30 g，茯苓30 g，炙甘草5 g。

1.4.2 外感迁延期 邪郁肌腠，痰热郁肺，治宜解肌清热，宣肺化痰。方用柴胡15 g，葛根15 g，荆芥10 g，羌活10 g，防风10 g，白芷10 g，生麻黄10 g，生石膏（先煎）60 g，杏仁10 g，栀子10 g，生黄芩15 g，知母10 g，生甘草10 g。

1.4.3 肺炎初期 疫毒寒湿痹肺期，治宜温肺化湿，除痹通络。方用生麻黄12 g，白芍15 g，桂枝15 g，细辛3 g，姜半夏7 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g，威灵仙15 g，露蜂房5 g，苍术30 g，厚朴15 g。痰黏难咯，去半夏，加天花粉15 g；胸中燥热，加生石膏30～50 g；大肠积滞者，加枳实15 g，黄连15 g，生大黄10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，以通为用，中病即止。

1.4.4 肺炎中期 气阴两伤，热毒痹肺，治宜益气养阴，解毒除疫。方用生黄芪30 g，当归15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄柏15 g，芦根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜仁10 g，浙贝母15 g，知母10 g，赤芍20 g。

1.4.5 肺炎重症期 脾肾虚冷，疫毒化火，治宜温补脾肾，解毒散结。方用人参10 g，熟附子7 g（先煎），干姜20 g，炒白术30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，败酱草30 g，芦根50 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g，赤芍20 g。

1.4.6 恢复期 肺肾虚冷，肺络痹阻，治宜温肺助阳，除湿通痹。方用熟地黄20 g，炙麻黄10 g，白芥子10 g，干姜20 g，鹿角胶（烊化）18 g，肉桂10 g，炒白术15 g，人参10 g，熟附子（先煎）7 g，桃仁10 g，没药10 g，威灵仙30 g，豨莶草30 g，桑枝30 g，露蜂房7 g。气阴两伤，心神不宁，治宜益气养阴，解郁安神。方用人参10 g，麦冬10 g，五味子5 g，五加皮10 g。1剂/d，水煎服或以水2 000 mL，煮20 min，代茶饮。

1.5 数据采集与数据管理 制定《病例报告表》，由调查员在每次中医诊疗时采集数据，采用EpiDATA3.1软件建立数据库，数据录入采取双人双录形式，对录入数据进行清理、核查、锁定。

1.6 观察指标 包含人口学资料；患者现病史、既往史、合并疾病史；流行病史；临床表现及中医症状集；理化检查结果等。

1.7 疗效标准 依据国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[1]及《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]。1）临床治愈：符合解除隔离和出院标准，即体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病；2）有效：中医临床症状明显改善或消失；3）无效：中医临床症状无明显改善，或加重；4）死亡。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计描述及统计分析。连续性变量正态资料采用false进行统计描述，非正态资料采用中位数（四分位数间距）进行统计描述；分类变量采用频数进行统计描述。

2 结果

2.1 患者治疗前后中医证候分布及疗效结果 根据我院新冠肺炎会诊专家组会诊单及参照《长春中医药大学新型冠状病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（试行第三版修改稿）》确定患者初诊的中医证候，进行统计。其中以邪郁肌腠，痰热郁肺证为主，占38.00%，其次疫毒外袭，寒湿内盛证，占20.00%。与首次访视相比，第二次访视时共33例患者表现为虚实兼夹证，占66.00%，主要表现为肺脾肾三脏阳虚与气阴两伤，证候分布见表1。

表1 患者治疗前后中医证候分布及疗效结果

2.2 患者治疗前后中医症状分布及疗效结果 首诊中医症状主要为咳嗽（76.00%），有痰（66.00%），发热（66.00%），乏力（54.00%）；消化系统症状中食欲差（36.00%），恶心（26.00%）及腹泻（22.00%）症状相对较多。经中医治疗1个疗程后，患者发热、汗出、头痛、周身酸痛、胸闷、气短等症状消失率较高。见表2。

表2 患者治疗前后中医症状分布及疗效结果

2.3 患者治疗前后舌象变化结果 从患者舌象采集数据看，56%的患者舌质紫暗，34%的患者舌体胖大，50%的患者边有齿痕，经中医治疗1个疗程后，舌体胖大、边有齿痕患者舌质变化较明显；从舌苔分布看，患者舌苔黄（72%）、腻（68%）、厚（32%）者居多，治疗1个疗程后，舌苔腻象有所改善。见表3。

表3 患者治疗前后舌象变化结果（n =50） 例（%）

2.4 患者临床疗效结果 综合疗效比较，临床治愈23例（46.00%），有效26例（52.00%），总有效率98.00%。见表4。

表4 患者临床疗效结果（n =50） 例

以上数据为截至论文统计时获得，非最终数据。

3 病案举例

患者，女，87岁，系确诊患者的母亲，自行居家隔离。1月29日，被集中医学观察。后经新型冠状病毒核酸检测，2月1日确诊为“新型冠状病毒肺炎”。2月3日会诊：体温38.3 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。既往冠心病、阿尔兹海默病病史。肺部CT示：肺部影像异常，斑片状影。症见：发热，恶寒轻微，咳嗽，痰色黄黏稠，无汗，偶头痛，心烦面赤，口干渴，无恶心呕吐，大便尚可，小便色黄，舌红苔黄燥。中医诊断：寒湿毒痹肺疫病；证候：邪郁肌腠，痰热郁肺，属外感迁延期；治法：解肌清热，宣肺化痰。处方：柴胡15 g，葛根15 g，荆芥10 g，羌活10 g，防风10 g，白芷10 g，麻黄10 g，生石膏（先煎）60 g，杏仁10 g，栀子10 g，生黄芩15 g，知母10 g，生甘草10 g，厚朴15 g。5剂，水煎服，150 mL，2次/d，口服。

2月8日复诊：诸症减轻，轻微咳嗽，咳少量泡沫痰，气短，乏力，语声低微，怕冷，手足凉，二便调，舌淡苔白。体温37.3 ℃，诊断：寒湿毒疫（湿瘟），恢复期（肺肾虚冷，肺络痹阻），治以温肺助阳，除湿通痹。调整处方为：熟地黄20 g，炙麻黄10 g，白芥子10 g，干姜20 g，鹿角胶（烊化）18 g，肉桂10 g，炒白术15 g，人参10 g，熟附子（先煎）5 g，桃仁10 g，没药10 g，威灵仙30 g，豨莶草30 g，桑枝30 g，露蜂房7 g，紫苑20 g。5剂，水煎服，150 mL，2次/d，口服。

服药期间，症状逐渐改善，患者状态明显好转，体温恢复正常，肺部影像学显示炎症明显吸收，经连续2次呼吸道病原核酸检测阴性，符合解除隔离和出院标准，患者于2月11日出院。随访至今，恢复良好，精神状态尚佳。

按：该患者曾密切接触确诊患者，遇寒湿疫毒侵袭，入里化热，致邪郁肌表，痰热郁肺。正邪交争，邪气入里化热，症见发热重，恶寒轻；痰热郁肺，气机不畅，肺气失宣，故见咳嗽、痰黄、心烦面赤、头痛；《灵枢·经脉篇》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”痰热郁肺，必然影响到胃，故见口干渴，小便色黄；邪郁肌表，腠理闭塞，故见无汗；舌红苔黄燥为邪郁肌腠，痰热郁肺之证。以柴葛解肌汤、麻杏甘石汤、白虎汤为底方加减，共奏解肌清热，宣肺化痰之功。复诊时，患者体温恢复正常，诸症减轻，寒湿疫毒祛除大半，但患者年老体弱，脾肺气虚，寒湿之邪易伤阳位，导致肺肾虚冷，肺络痹阻，病情进入恢复期。改用温阳补血、散寒通滞的阳和汤和温补脾胃的代表方附子理中汤为底方加减治疗，扶正祛邪，共奏温肺助阳、除湿通痹之效。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的肺部炎症疾病，属中医“温疫病”范畴。吴又可在《温疫论》中指出：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。研究结果显示：新型冠状病毒肺炎患者平均年龄约44岁，以邪郁肌腠、痰热郁肺证，疫毒外袭、寒湿内盛证为主。临床表现以咳嗽、咯痰为主，有的患者发热不明显，具有身热不扬的特点。多数患者咳嗽、痰色白质稀，部分患者伴有恶心呕吐、食欲差、腹泻等消化道症状。多数患者舌质紫暗，或舌体胖大，边有齿痕，舌苔多表现为厚腻苔。从临床表现上看，患者症状均具有“寒湿疫毒”侵袭的特点。加之肺脾气虚、寒湿偏盛的“状态”为发病基础，若正不胜邪，病情进展则可能进入危候：1）体内寒湿极盛，肺为饮邪所困，疫毒犯肺导致血中津液因拒邪外泄。肺气重困，不得主气，浊不出，清不入，浊气内盛害于清窍可见神昏，害于五脏则五脏损。2）疫毒挟痰饮，肌腠不解，郁热内生化火，火毒伤络，同时火邪耗气伤阴，或火邪挟疫毒痹肺，气阴两伤。3）寒湿疫毒痹肺，肺为邪困，大肠积滞（多见老年体弱，基础较差的患者），寒湿疫毒痹肺，肃降不及，大肠传导失常化物成滞，浊气不得下行，反上逆而达于上焦，心肺为之害。4）心失于守护，君主势危，一则肺气不佐于心，心劳而衰，二则疫毒痹阻肺络，气机为之壅，迁延则化火成毒，伤阴耗液，心神失养而躁动不宁，心神失守。5）阳气损耗（脾胃），疫邪挟湿滞于肺络，化火成毒。从病因病机上看，病因主要为外感“寒湿疫毒”之邪气，病机多由“寒湿、疫毒、痹肺”贯穿疾病始终。病位以肺脾（胃）为主，主要涉及肾、心（心包）、大肠，后可伤及五脏。

在诊治过程中，根据病情按照长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎疫情防控应急领导小组专家组制定的《长春中医药大学新型冠状病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（试行第三版修改稿）》进行辨证论治，取得了显著效果，可在临床推广运用。因本文样本量小（50例），最终结论仍需待疫情结束中西医综合评价，如舌象治疗前后对比中可见，以此方案标准治疗出院患者仍然存在“瘀、湿、郁”等痹阻肺络之问题，尚需待恢复期和养生康复时进一步解决。

抗击新型冠状病毒肺炎阻击战取得完全胜利，任重道远，尚需努力。此次抗新型冠状病毒肺炎阻击战，中医介入早，与西医结合，综合救治，是提高治愈率，减少病死率的关键。然辨证论治是中医之特色，中医治疗要坚持辨证论治这一根本，不但要有面向庞大患者群体的通用方，防止病情进一步发展，更要组织中医对患者辨证施药，方可事半功倍，最大程度发挥中医治病疗效。