健脾固肾止遗方联合穴位贴敷治疗儿童夜遗尿35例临床观察

魏磊，刘翠华，田明，张书锋，曹广海，刘平

儿童夜遗尿（又称遗尿症，Nocturnal enuresis，NE）是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。临床分为原发性和继发性，其中以原发性NE最常见，据相关资料显示小儿原发性NE发病率占5.1%～28.8%，且男性多于女性［1］。该病若得不到积极和有效治疗，病儿极易引起性格缺陷产生逆反行为，严重影响病儿的生长发育与生活质量，损害病儿的自尊心与自信心，甚至导致病儿心理和行为异常，最终导致人格障碍［2］。目前西医尚缺乏特效疗法，临床多采用奥昔布宁、去氨升压素等药物治疗，虽能取得一定的疗效，但副作用大、复发率高。近年来研究表明中医药在治疗NE取得了较大的进展，中西医有效结合具有优劣互补相互促进的作用，能有效缓解NE的临床症状，提高治疗效果，降低复发率［3］。笔者采用健脾固肾止遗方联合穴位贴敷治疗NE病儿35例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月至2018年10月在郑州儿童医院肾脏风湿科门诊就诊的70例脾肾两虚证NE病儿作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组。研究组35例，男19例，女16例，年龄范围为5.0～12.5岁，遗尿频率范围为3～8次/周，病程范围为5～23个月。对照组35例，男18例，女17例，年龄范围为5～13岁，遗尿频率范围为3～8次/周，病程范围为4～24个月。两组病儿一般临床基线资料经比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 儿童夜遗尿70例临床基线资料比较

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：参照2014年《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》［4］：病儿年龄≥5岁；病儿睡眠中不自主排尿，至少每周2次并持续3个月以上；②中医证候标准：参照《中医儿科学》中遗尿症的“脾肾两虚证”辨证标准［5］，主要症状包括睡中遗尿、熟睡不易唤醒、尿清量多。次要症状包括面色少华、自汗、动则多汗、神疲乏力、纳呆、大便溏薄；舌质淡苔白、脉沉迟无力。

1.3 纳入标准及排除标准 纳入标准：①符合NE西医诊断标准及中医证候标准；②年龄范围在5～15岁之间；③所有病儿的家属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：①合并泌尿系感染、尿崩症者；②由癫痫、隐性脊柱裂或其他脊髓疾病所致不能自主排尿者；③合并严重肝肾功能异常、心功能不全等严重疾病；④未按规定用药者。

l.4 治疗方法 两组均通过健康教育，建立合理的日常生活习惯和饮食习惯，避免日间疲劳过度、傍晚兴奋过度。晚餐饮食注意清淡，临睡前2 h勿进流质饮食，睡前控制饮水量，嘱病儿尽量排空尿液。

对照组：给予去氨升压素片（弥凝）［辉凌国际制药（瑞士）有限公司，注册证号H20140285，0.1毫克/片］口服，根据专家共识推荐剂量为0.2 mg/d，从小剂量起开始服用，并根据病儿情况及疗效调整剂量，最大剂量0.6 mg/d。于睡前1 h顿服，1次/日，嘱病儿服药后尽量减少饮水量。去氨升压素疗程一般为3个月，治疗3个月后评估疗效。

研究组：给予中药内服（健脾固肾止遗方）+穴位贴敷治疗。①健脾固肾止遗方免煎颗粒剂，方药组成如下：太子参10克/袋、黄芪10克/袋、白术10克/袋、桑螵蛸10克/袋、益智仁10克/袋、金樱子10克/袋、覆盆子10克/袋，补骨脂10克/袋、菟丝子10克/袋、枸杞子10克/袋、炙甘草6克/袋。五心烦热加山茱萸和牡丹皮各10克/袋，以养阴安神；食欲不振加山药和神曲各10克/袋，以消食和胃；烦躁哭闹加牡蛎和龟甲各10克/袋，以潜阳滋阴，以上中药混合，溶解于温水冲服，每日1剂，分2次顿服。②穴位贴敷方药组成：五味子、桑螵蛸、补骨脂各20 g，吴茱萸15 g、丁香8 g。以上中药材由我院中药制剂室研成细末过筛，混合均匀，瓶密封备用。使用方法：于每晚临睡前用75%乙醇棉球消毒贴敷部位，取适量药末用蜂蜜调匀成膏状药饼，将药饼放在病儿的中极穴及肾俞穴，再用创可贴固定，第2天早上取下，5～7 d为一个疗程，每月1个疗程，共3个疗程。

两组均连续治疗3个月后判定疗效。

1.5 观察指标 ①中医症候积分：参照文献［6］评分标准进行评价，将病儿治疗前后的临床症状及体征分为无、轻、中、重四级，主证分别记0、2、4、6分，次证分别记0、1、2、3分，于治疗前后对两组病儿各评价1次。②膀胱容量、膀胱容量-壁厚指数（膀胱容量/膀胱壁的厚度，BVWI）及遗尿次数［7］：膀胱容量检测采用残余尿量、尿流率等非侵入性测量方法，并结合3～5 d的“排尿日记”对病儿下泌尿道功能进行分析评估。当病儿自诉膀胱充盈且急于排尿时，用B型超声探头检测膀胱的前后径、上下径及左右径，并计算膀胱容量。排尿后对病儿重复超声测量，以测定排空后膀胱内的残余尿量和膀胱壁的厚度，计算BVWI。③复发率：对两组总有效病儿在治疗结束后第3个月和第6个月进行随访，统计复发情况。④安全性指标：包括血压、电解质、肝肾功能及药物不良反应发生情况。观察敷药部位有无皮疹、水疱和瘙痒等皮肤过敏情况。

1.6 整体疗效评定标准 参照文献［8］标准进行评价。治愈：经治疗后病儿能在睡眠中自醒，自行控制小便，夜间睡眠时不再遗尿，临床症状完全消失或基本消失，中医症候积分减少≥95%；显效：治疗后病儿能在睡眠中自醒，但不清醒，夜间遗尿次数减少≥80%，中医证候积分减少70%～95%；有效：治疗后病儿睡眠中能唤醒排尿，夜间遗尿次数减少50%～80%，中医证候积分减少30%～70%；无效：病儿睡眠较深且不能唤醒排尿，遗尿症状无改善，夜间遗尿次数减少＜50%或无明显改善。总有效率＝（治愈+显效+有效）／总例数×100%。

复发标准［9］：经疗程结束后，取得治愈的病儿又出现夜间遗尿现象，且每周遗尿次数＞2次，取得显效、有效的病儿遗尿次数较以前增多。复发率＝复发/总有效数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS24.0软件包进行统计学分析，计量资料用±s表示，假如符合正态分布则采用t检验（组间比较予独立样本t检验，组内比较予配对样本t检验），非正态分布则用Wilcoxon秩和检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NE病儿临床综合疗效对比 两组NE病儿共治疗3个月后，研究组的临床总有效率为91.43%，明显优于对照组71.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 儿童夜遗尿70例临床综合疗效比较/例（%）

2.2 两组病儿中医症候积分比较 治疗前两组病儿睡中遗尿、熟睡不易唤醒、神疲乏力等中医症候积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组病儿中医症候积分均较同组治疗前明显下降（P＜0.05），且研究组病儿的下降程度明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组膀胱容量、BVWI及遗尿次数比较 治疗前两组病儿的膀胱容量、BVWI及遗尿次数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组病儿BVWI及遗尿次数均显著低于治疗前，且研究组明显低于对照组；两组治疗后膀胱容量较治疗前明显增加（P＜0.05），且研究组显著优于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组病儿复发情况比较 研究组总有效病例32例，对照组25例，治疗结束后第3个月，研究组复发率3.13%明显低于对照组20.00%（P＜0.05）。治疗结束后第6个月，研究组复发率9.38%显著低于对照组32.00%（P＜0.05），见表5。

2.5 两组安全性比较 在治疗期间两组病儿均未出现严重的不良反应和并发症，仅对照组出现恶心1例，轻度腹痛1例；研究组有1例病儿在贴敷药物时出现皮肤发红现象，两组均未对症处理自行消失，并都完成疗程。

3 讨论

表3 儿童夜遗尿70例中医症候积分比较/（分，±s）

表3 儿童夜遗尿70例中医症候积分比较/（分，±s）

分组对照组治疗前治疗后配对t值，P值研究组治疗前治疗后配对t值，P值组间t值，P值治疗前治疗后例数35睡中遗尿 熟睡不易醒 神疲乏力 面色少华 大便溏薄3.25±0.78 2.63±0.96 2.484，0.018 3.83±1.59 2.68±1.14 3.595，0.001 2.17±0.39 1.68±0.21 2.352，0.025 2.12±0.23 1.52±0.16 3.529，0.001 2.19±0.26 1.74±0.17 2.414，0.021 35 3.28±0.75 1.47±0.64 12.567，＜0.001 3.85±1.43 1.66±0.85 11.494，＜0.001 2.21±0.87 0.97±0.56 7.047，＜0.001 2.14±0.31 0.94±0.29 6.269，＜0.001 2.23±0.33 0.88±0.26 7.335，＜0.001 0.156，0.876 3.342，0.001 0.079，0.938 4.332，0.002 0.101，0.920 3.337，0.001 0.095，0.925 3.093，0.003 0.113，0.910 4.172，＜0.001

NE是指无意识的排尿行为，俗称“尿床”，是儿童期第二常见的慢性疾病，大多NE属于功能性遗尿，少数NE是由于存在器质性的疾病或者其他疾病，对病儿身体及心理方面均会带来严重不良影响。据统计我国学龄前期儿童的NE发病率为21%～27.8%、7岁儿童发病率为10%，11～12岁儿童发病率为5%，部分病儿随年龄增长症状逐渐消失，但依然有0.5%～2.0%的病儿症状持续至成年期［10］。目前NE发病机制尚不明确，被广泛认同的是膀胱功能障碍、睡眠觉醒障碍、神经内分泌功能紊乱、昼夜节律生物钟紊乱、生长环境、遗传因素及精神心理多方面因素等有关，其中神经及心理发育迟缓被认为是主要病因之一［11］。目前NE主要治疗方法为行为干预与药物治疗，行为干预疗效相对稳定，因小儿治疗的依从性较差故临床应用较为局限。药物治疗起效相对快，但副作用大，复发率较高，且单一治疗措施效果不理想，近年来中西医结合治疗已逐渐成为NE的治疗手段［12］。目前临床上治疗NE首选去氨升压素，它是人工合成的抗利尿激素，通过模拟病儿机体夜间精氨酸升压素分泌增加的生理状态，促进尿液浓缩使尿量减少，下调血管内压力和尿量，使膀胧颈部下降，兴奋中枢神经系统，使唤醒系统更为警觉，从而迅速改善病儿夜间遗尿的症状，但单独应用去氨升压素药物治疗，停药后NE复发率较高，特别是在短期的治疗后容易复发［13］。

表4 儿童夜遗尿70例遗尿次数、膀胱容量、膀胱容量/膀胱壁的厚度（BVWI）变化情况比较/±s

表4 儿童夜遗尿70例遗尿次数、膀胱容量、膀胱容量/膀胱壁的厚度（BVWI）变化情况比较/±s

分组对照组治疗前治疗后配对t值，P值研究组治疗前治疗后配对t值，P值组间t值，P值治疗前治疗后例数35遗尿次数/（次/周）膀胱容量/mL BVWI/（mL/mm）6.29±1.41 3.77±0.86 9.535，＜0.001 201.35±22.67 235.61±18.91 4.628，＜0.001 78.69±11.31 70.49±10.61 2.980，0.005 35 6.32±1.37 1.22±0.77 21.160，＜0.001 202.07±22.54 291.33±19.09 19.191，＜0.001 78.71±12.16 52.36±10.11#15.091，＜0.001 0.012，0.991 6.014，＜0.001 0.087，0.931 6.939，＜0.001 0.135，0.893 7.539，＜0.001

表5 儿童夜遗尿70例治疗总有效病儿复发情况比较

中医学将NE归为“遗溺”“遗尿”“失禁”范畴，小儿乃“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩且发育不全，营卫未充，易受各种因素影响而致肾气亏虚、脾肺气虚。小儿遗尿病位虽在膀胱，但与肺、脾、三焦、肾等脏腑密要相关。《证治准绳幼科·遗尿》［14］指出：“肾与膀胱俱虚，则冷气乘之，不能拘制其水，小便出而不禁者，谓之遗尿，睡里自出者，谓之尿床。”肾为先天之本，人体生命之根，肾藏精，主生长、发育及生殖，与膀胱相表里，肾阳气足可温煦膀胱，行气化水，膀胱则固摄有权、开阖有度。肾阳气虚则命门火衰、无法气化行水，固摄无权，下元虚寒而不能够温煦膀胱，膀胱气化开合失司；肺通调水道，脾主运化，共同维持水液输出与排泄，脾气虚则运化失健，不能散津而归肺，肺气虚则宣降失司，水道失摄，水液运行泛滥，则上虚不能摄下，下虚不能承上，气不化水，运化无力，而致水液泛滥，水湿内停，趋下渗入膀胱，水无所制，决渎开阖失司，难以自我控制水道即出现遗尿。病机关键为肾气亏虚、脾肺气虚，故治疗应遵温补肾阳、益气健脾补肺，固摄缩尿的原则，达到标本兼治目的［15］。健脾固肾止遗方中太子参、黄芪补中益气、补肺健脾、养胃生津；白术养胃健脾、化湿去浊；桑螵蛸、补骨脂温肾助阳、补脾健胃，固精缩尿；益智仁暖肾固精、温脾摄津、醒神开窍；金樱子、菟丝子、覆盆子温补脾肾、酸涩收敛，固精缩尿；枸杞子滋补肝肾，益精明目；炙甘草补气健脾、调和诸药，以上诸药合用共奏益气健脾补肺、温肾助阳、缩尿摄溺、开窍益智之功效［16］。中医强调整体与局部兼顾的理念，在内服中药的同时，辅以中药穴位外敷，方中五味子收敛固精、益气生津、补肾宁心；桑螵蛸固精缩尿、补肾助阳；补骨脂温肾助阳、止泻纳气。吴茱萸酸温滋肾益肝；丁香芳香散降、温中暖肾。辛温药物直接作用于皮下，补肾健脾、益气固精、膀胱温煦开阖有度，遗尿得止。中医认为中极是膀胱募穴，可约束膀胱、固精缩尿、补益肾气；肾俞穴为足太阳膀胱经，具有温补肾阳、固摄尿液、调补肾气之功效［17］。中药外敷既能使药物离子通过皮肤的调控直达病所，扩张局部组织毛细血管，促进血液循环、增加皮肤的渗透性，达到药物经皮渗透吸收的治疗目的，又能弥补内服中药起效较慢的不足。同时，药物有效成分可在贴敷局部形成药物贮库，提高了血药浓度的峰水平和生物利用度，从而发挥较强的药理作用，充分体现了中药从多环节、多靶点、多途径治疗小儿遗尿的综合优势［18］。

本研究结果显示：研究组的总有效率为91.43%，明显优于对照组71.43%（P＜0.05）。两组病儿治疗后的中医症候积分、遗尿次数和BVWI均显著低于治疗前，且研究组各项指标改善程度显著优于对照组（P＜0.05）。两组治疗后膀胱容量较治疗前明显增加（P＜0.05），且研究组明显优于对照组（P＜0.05）。研究组治疗结束后第3个月和6个月复发率分别为3.13%、9.38%，明显低于对照组（P＜0.05）。在治疗过程中两组均未出现明显的不良反应及并发症。说明健脾固肾止遗方联合穴位贴敷治疗可有效缓解病儿的临床症状、减少遗尿次数，提高病儿的膀胱容量、降低复发率，提高病儿生活质量，且安全可靠，值得临床进一步研究探讨。