氧化锆髓腔固位冠修复下颌磨牙重度牙体缺损的临床效果观察

章雯，庞敏，袁俊，王月秋

（南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京医科大学附属口腔医院第四门诊部，江苏 南京）

0 引言

龋齿导致的磨牙牙体缺损是非常普遍的临床问题，并呈现低龄化发展趋势，根管治疗后如何修复缺损患牙取决于剩余牙体组织量。对于缺损较大的患牙，常规方法是进行桩核冠修复，但对于牙合龈距过低，咬合过紧的患牙，修复体易脱落或因修复空间不足而破损。髓腔固位冠（Endocrown）是牙齿根管治疗后，不进行常规充填、全冠或桩核冠制作，而是利用髓腔固位并进行修复的一种特殊的冠修复形式[1,2]，特别适用于牙髓治疗后牙体大面积缺损且临床牙冠过短无法进行桩核冠修复的患牙[3]。本研究将氧化锆髓腔固位冠用于牙体重度缺损的下颌磨牙，取得了良好的修复效果，具体研究如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2017 年12 月在我门诊因龋齿导致牙髓炎及根尖周炎的牙体重度缺损患者68 例，其中男性患者33 例（患牙34 颗），女性患者35 例（患牙39 颗）；年龄18～40 岁，平均（29.34±5.69）岁；共73 颗下颌磨牙为研究对象，随访观察时间点为6、12、18 个月。本研究已经过医院伦理委员会批准，患者对本项研究知情并签署知情同意书，承诺按期复查。

纳入标准：①经过系统牙周基础治疗，牙周组织健康，口腔卫生状况良好，无吸烟饮酒等不良嗜好；②影像学检查已行完善根管治疗，临床检查无不适；③重度牙体缺损，边缘位于龈上轴壁厚度和高度不小于1 mm；④髓腔深度≥3mm。

1.2 方法

牙合面磨除预备量为2 mm，预备完成后的牙合面形成连续、平滑的对接平台。使用专门进行嵌体预备的车针套装进行轴壁预备，去除根管口下方1-2mm 牙胶，流动树脂封闭根管口，髓腔内如果存在倒凹，可以采用树脂将其填平。预备后的髓腔轴壁厚度要求≥1mm，轴壁向外展约2°～5°。牙体预备完成后进行精修。排龈后硅橡胶制取印模，送外加工制作氧化锆髓腔固位冠。修复体制作完成后，临床试戴并检查固位、邻接关系、边缘密合度。调改正中、前伸、侧方咬合，采用3MESPERelyXTMUltimate 粘结剂粘结修复体，光照，去除边缘及邻面多余粘结剂、抛光。告知患者戴用注意事项和复查时间。

1.3 复查指标及临床效果评价标准

分别于修复体完成后的第6、12、18 个月进行复查，评价标准参照美国公共卫生署(united states public health service，USPHS)修复体评价标准中的部分指标[4]，见表1。复查内容包括基牙有无松动、继发龋坏、牙周有无炎症及有无食物嵌塞、修复体有无破损或脱落、修复体边缘是否密合。临床操作部分由一名主治医师独立完成，复查由科室另两名主治医师共同完成。

2 结果

复查期内所有患者均按时复诊。修复后6 个月，修复体各项评价指标均达到临床可接受水平，修复效果良好，仅1 例患者轻度牙龈充血。修复后12 个月至18 个月内，出现2 例修复体脱落，3例牙龈炎，2 例食物嵌塞。除此之外，无基牙松动和继发龋、修复体边缘密合性良好。具体结果见表2。

3 讨论

牙体缺损的概念是指由于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构破坏，具体表现为原有正常生理解剖外形不复存在，并导致正常形态、咬合以及邻接关系破坏。牙体缺损最常见的发病原因主要是龋坏，严重者牙冠大部分缺损为残冠，引起牙髓、牙周和咬合的一系列问题进而影响全身健康。伴随着龋齿低龄化，越来越多的青少年出现了大面积的磨牙牙体缺损。临床上如何能最大程度的终止病变发展，保留残冠，恢复牙冠原有功能和美观，是修复医生亟待解决的问题。

髓腔固位冠是包括完整的一圈对接式边缘和区别于普通全冠的位于髓腔内的核固位体[1]。依靠嵌入髓腔内的核固位形和树脂粘结进行固位[5]。髓腔固位冠与普通全冠相比，形成了修复体-粘结剂-牙本质的复合体，扩大了修复体与牙体之间的接触面积，从而增大了摩擦力和粘结力，抗水平方向移动和牙合向脱位力都有所增强；针对两种修复方式的三维有限元分析显示髓腔固位冠修复方式的等效应力普遍集中在牙合面加载区及髓室底部而全冠的等效应力集中在加载区及牙颈部，髓腔固位的应力分布更均匀，能有效地分散应力[6]。髓腔固位冠与桩核冠相比，修复体不进入根管内，也就不需要切削管壁牙本质，增强了牙体组织的抗力性，减少了根折的可能性。特别适用于牙髓治疗后牙体大面积缺损且临床牙冠过短无法进行桩核冠修复的患牙。Rayyan[7]等研究结果显示髓腔固位冠与纤维桩加全冠的修复形式相比，具有更高的断裂强度。牙体大面积缺损，剩余3 面轴壁、2 面轴壁、1 面轴壁甚至无完整的牙体壁存留时都可以考虑进行髓腔固位冠修复，但是为了保证有足够的固位力，牙体缺损的边缘应位于龈上并且存留下来的轴壁厚度和高度不小于1 mm，这样可以确保连续的刚度和强度；髓腔的形态要正常并且有足够的宽度和深度[8]。

表2 髓腔固位冠复查结果

本研究选用氧化锆作为修复体材料，其生物相容性好，对牙龈无刺激，强度高，需要的牙体预备磨除量相对较少，尤其适用于临床冠短，咬合过紧的病例。且由于影像学检查不受影响，被越来越多的患者所选择。

从髓腔固位冠的临床效果来看，Michel[5]等对212 例全冠修复和235 例髓腔固位冠修复的7 年追踪结果显示，髓腔固位冠发生修复体断裂的例数小于全冠修复，仅有1 例，由此认为这种特殊的修复形式用于磨牙是比较稳定而理想的。Dejak[9]等对不同材料的全冠、髓腔固位冠进行了三维有限元分析，实验结果显示髓腔固位冠与全冠相比具有更强的抗折性能，能达到良好的修复效果。Helal[10]等采用三维有限元分析方法研究正常咀嚼负荷下，下颌磨牙纤维桩核陶瓷全冠和髓腔固位全瓷冠所受应力，结果表明髓腔固位冠的应力较小，且兼具微创、实用、美学的优势。本研究观察期内，根据USPHS 修复体评价标准，所有修复体无继发龋、基牙松动或折裂、边缘密合性良好。复查3 颗患牙出现牙龈炎症，均为20 岁左右年轻人，口腔卫生习惯不佳，对其进行口腔卫生宣教，洁治后复查，牙龈状况明显改善。2 例修复体脱落经检查发现均因牙合龈距过短，咬合力量大，调整咬合后重新粘固，粘结效果有待进一步观察。2 例食物嵌塞的病例均为下颌第二磨牙，且无下颌第三磨牙，由于初戴时未见食物嵌塞，分析原因可能是由于咬合楔力使下颌磨牙向后移动造成接触点变松所致，上颌牙齿调牙合后重新制作修复体。

髓腔固位冠最大限度地保存了剩余的牙体组织，修复过程相对简单，特别适用于牙合龈距低的后牙冠修复，随着更多全瓷、粘结材料和修复技术的研发，髓腔固位冠的应用前景会更加广泛。本研究结果表明其在下颌磨牙重度缺损的短期修复效果是值得肯定的，但由于随访时间短，其远期临床效果有待于进一步观察评估。