激光泪道成形联合泪道置管术治疗鼻泪管狭窄的疗效观察

李雪，范瑞，张军，高丽涛，李鹤明，于佳鑫

鼻泪管狭窄为常见的泪道疾病之一。由发育、炎症、外伤等各种因素引起的泪道结构或功能不全，可致泪液不能排出，其主要症状是泪溢[1-2]，多见于中年人，女性较男性易受累[3]。可通过冲洗泪道进行判断，同时泪道CT 多平面重组和泪道内窥镜检查对于泪道病诊断也极为重要[4]。若病情进展可转变为泪道阻塞及慢性泪囊炎，对眼部构成更大的威胁。因此早期及时治疗，可减少患者的痛苦，消除对眼部的危害。本文对鼻泪管狭窄患者行激光泪道成形联合泪道置管术与单纯行泪道置管术临床疗效进行对比分析，寻找一种更有效、成功率更高的手术方式，以解决患者疾病痛苦。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2013 年9 月—2019 年1 月就诊于沈阳爱尔眼视光医院的鼻泪管狭窄患者322 例（366只 眼），年龄在45～70 岁，（54.62±5.65）岁，病程在6～120 个月，平均（61.78±3.25）个月。随机分为2 组，A 组167 例（197 只眼），其中男性21 例（27 只眼），女性146 例（170 只眼）；左眼88 例（103 只眼），右眼79 例（94 只 眼）；年 龄（53.78±5.82）岁；病 程（61.23±3.55）个月；B 组155 例（169 只眼），其中男性20 例（27 只眼），女性135 例（142 只眼）；左眼81例（88 只眼），右眼74 例（81 只眼）；年龄（55.12±5.17）岁；病程（62.08±2.98）个月。2 组在性别、年龄、病程及眼别方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准（1）泪道不通诊断标准[1]冲洗泪道分别由上、下泪小点进针达骨壁，冲洗液部分入咽，部分下冲上返、上冲下返；（2）泪河宽度：正常范围为（0.75±0.25）mm；（3）染料消失试验分级标准[5-6]0 级：结膜囊内无荧光素；1 级：细的荧光素染色的泪河线；2 级：残留荧光素介于在1 级和3 级之间；3 级：可见宽的明显的荧光泪河线。

1.2.2 纳入标准（1）患眼术前均有泪溢症状，无分泌物；（2）泪河宽度≥2 mm；（3）染料消失试验≥2 级。

1.2.3 排除标准（1）上、下泪小管及泪总管狭窄或阻塞；（2）有泪小点息肉者；（3）球结膜松弛者；（4）泪阜肥大及睑外翻者。

1.3 分组及治疗方法

用随机分组方法分为2 组，A 组予Nd：YAG 激光泪道成形联合泪道置管术，B 组予泪道置管术。2组患者术前均给予加替沙星眼用凝胶点眼，术前、术后行裂隙灯检查、冲洗泪道检查，分别记录泪河宽度和染料消失实验数据。

1.3.1 治疗方法2 组患者均行常规消毒，包头巾，铺无菌孔巾，用2%利多卡因注射液适量于滑车上、下神经及眶下神经阻滞麻醉。

A 组手术过程：（1）泪道探查 用泪点扩张器分别扩张上、下泪小点，用拇指牵拉眼睑，固定于眶缘，并向颞侧牵拉，使泪小管呈水平状，插入8 号常规泪道探针，触及骨壁后，尾部上转90°，稍向后下方推进，进入鼻泪管，可触及狭窄处，确定狭窄部位后撤出泪道探针；（2）激光治疗 用9 号（特制泪道探针）带针芯探针分别由上、下泪小点进针至鼻泪管狭窄处，拔出针芯，贯通插入激光光导纤维至狭窄处，用Nd：YAG 激光（华工科技HGL-MYK8，脉冲频率40～60 Hz，单脉冲能量30～100 mJ，平均功率3 W）连续击射，激光治疗后拔除探针；（3）置管 用8 号特制泪道冲洗针头(头端封闭而侧壁开有小孔)由泪小点进针达骨壁，用生理盐水冲洗泪道，冲洗液全部流入鼻腔及咽部，无返流，将泪道探针尾部上转90°，稍向后下方推进，进入鼻泪管，原狭窄处无阻力，有落空感，再由上下泪小点同时进针进至鼻泪管内放置泪道再通管（硅胶U 型管，山东福瑞达生产），固定于泪小点处。

B 组手术过程：（1）泪道探查同A 组；（2）置管同A 组。

1.3.2 术后处理2 组均相同：患者均给予加替沙星眼用凝胶及双氯芬酸钠滴眼液交替点眼，每日4 次。术后第5 d 出院，局部抗生素眼药继续使用15 d，术后3 个月取出置管（一般置管期不冲泪道）。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 裂隙灯检查 观察和记录泪小点形态、有无息肉增生。

1.4.2 泪道冲洗 冲洗泪道分别由上、下泪小点进针达骨壁，冲洗液入咽。

1.4.3 泪河宽度 采用德国欧科路公司的70670 型眼表综合分析仪检测并记录。

1.4.4 泪溢情况 将2%荧光素钠液滴入结膜囊，观察5 min 后泪膜中荧光素钠的消失情况。

1.5 疗效标准

泪溢症状疗效标准：（1）泪河宽度[1]≤1.0 mm，认为泪溢缓解，＞1.0 mm 认为无缓解；（2）染料消失试验[4-5]≤1 级，认为泪溢症状缓解，≥2 级认为无缓解。以上满足其一者，认为泪溢症状缓解。

泪道通畅疗效标准[1,5]：分别由上、下泪小点进针达骨壁，冲洗液入咽，若无返流，认为泪道通畅；若有返流，认为泪道不通畅。

1.6 统计学方法

应用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以平均数±标准差表示，治疗前后组内比较采用配对t 检验，各指标组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后6 个月泪道通畅情况比较

A 组泪道通畅有效率为90.86%，B 组有效率为81.66%，2 组比较，χ2=6.649，P=0.010，差异有统计学意义。A 组治疗前冲洗泪道有0 只眼通畅，治疗后有179 只眼通畅，治疗前后比较，χ2=324.373，P=0.000，差异有统计学意义；B 组治疗前冲洗泪道有0 只眼通畅，治疗后有138 只眼通畅，治疗前后比较，χ2=229.852，P=0.000，差异有统计学意义（表1）。

表1 2 组术后6 个月泪道通畅情况比较

2.2 2 组术后6 个月泪溢症状缓解情况比较

荧光染料消失试验和泪河宽度指标，可反应泪溢症状缓解情况。荧光染料消失试验，2 组比较，χ2=7.112，P=0.000，差异有统计学意义；泪河宽度检查，2 组比较，χ2=6.499，P=0.000，差异有统计学意义。荧光染料消失试验，2 组治疗前与同组治疗后6 个 月 比 较，χ2A组=337.991，P=0.000，χ2B组=238.499，P=0.000，差异均有统计学意义；泪河宽度，2 组治疗前与同组治疗后6 个月比较，χ2A组=321.047，P=0.000，χ2B组=224.230，P=0.000，差异均有统计学意义（表2）。

表2 2 组术后6 个月泪溢症状缓解有效率列表（眼只数）

2.3 2 组术后6 个月并发症情况

术后并发症主要为泪小点撕裂和泪小点息肉增生，泪小点撕裂可发生于术中及术后2～3 个月，无特殊处理；泪小点息肉增生一般发生于术后1～2个月，应行息肉切除术。A 组术后并发症发生率为5.08%，B 组发生率为7.69%，2 组比较，差异无统计学意义（χ2=0.660，P=0.321）（表3）。

表3 2 组术后复发和并发症列表

2.4 2 组术后6 个月的复发率比较

一般情况下，泪道再次不通发生在取出置管后1～4 个月。A 组有18 只眼（复发率为9.14%）复发，B组有31 只眼（复发率为18.34%）复发，2 组比较，差异有统计学意义（χ2=5.878，P=0.000）。

3 讨论

鼻泪管狭窄可引起泪溢症状，进一步发展为泪道阻塞及慢性泪囊炎，可伴随有分泌物增加、眼红等不适，影响患者的生活质量，并潜在对眼部的危害。因此对鼻泪管狭窄的治疗是必要的，传统的非手术方式为穿线或探通的疗法[7]，而手术方式通常采用泪道置管术或激光泪道成形术。泪道置管术的治疗机制是置入硅胶引流管后扩张、支撑及隔离患者的泪道阻塞、狭窄部位及泪囊，同时结合泪道冲洗治疗，促进患者泪道的自我修复，并为其修复创造良好的环境[8]，有学者[9-10]按置管方向不同分顺行和逆行；按人工泪管置入方法分五类，包括双泪小管置管术、单一泪小管置管术、人工鼻泪管置人术、人工鼻泪管并单一泪小管置管术和人工鼻泪管并双泪小管置管术。而且不同临床医师置入引流管类型不同，本研究中置入硅胶U 型管，为一种RS 管，具有硅胶管质软，具有一定弹性，无毒性反应，并与组织有良好的相容性，对眼组织无刺激反应，患者能耐受长期留置不遗留瘢痕,效果可靠等优点[11]，术后导管隐匿，不影响外观，置管期间不影响工作和学习；RS 管管体设计合理，全程充分扩张泪道提高手术成功率，同时操作简单，耗时较短，无需借助鼻内镜钩、拔管，最大程度地避免了医源性损伤[12]。自90 年代以来，国内逐渐开展激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病[13]。Nd：YAG 激光为不可见光，激光在活性介质中通过时被逐渐放大，可产生极短暂的高峰值能量脉冲，导致组织分离、碳化（即局限性“爆破”）[14]。激光泪道成形是利用Nd：YAG 激光穿透力强、组织热效应低的特点，根据治疗泪道狭窄程度而调节激光输出能量，手术成功率高、损伤小[15]。术中根据患者鼻泪管狭窄程度，可调节激光输出能量。

以往采用的单纯泪道置管术或单纯激光泪道成形术治疗手段，虽然可以改善泪道的狭窄程度，但对正常黏膜有损伤，形成瘢痕，致术后复发率高，手术效果不理想。因此，寻找一种最佳的手术方式一直备受关注。本次研究表明，行激光泪道成形联合置入泪道再通管治疗的泪道通畅、泪溢症状缓解情况明显高于单纯行泪道置管术，术后复发率明显低于单纯行泪道置管术。

综上所述，鼻泪管狭窄行激光泪道成形联合置入泪道再通管可有效改善患者泪溢症状，手术安全、组织损伤小、术后恢复快，易于被患者接受，满意度高，利于临床中应用。