基于正交设计眼周穴位摩灸法治疗重度VDT 型视疲劳临床方案优化研究

张祝强，赵磊，左韬，王方媛

随着人民生活水平的提升，电子产品早已融入人们的日常工作生活，伴随视频显示终端（video display terminal，VDT）而来的却是视疲劳日益增高的发病率[1-2]。视疲劳是由于多种原因导致人眼视物时超过视觉功能承受的负荷，导致视觉障碍、眼部不适，甚至伴发全身症状等，最终导致不能进行正常视作业的一组症候群[3]。该病是眼、全身及心理因素相互影响，以主观症状为主线的眼科疾患。截止到2018 年6 月30 日，我国的网民规模超过8 个亿，较2017 年末增长了3.8%，手机网民数量达7.88 亿，使用手机上网人数比例持续上升。我国网民周上网人均时长达到了27.7 h，出现了2014 年来最高值[4]，因此，我国VDT 视疲劳患者人群也在激增中。目前西医针对该病以对症治疗为主，临床上常用抗疲劳滴眼液来缓解症状，但对重度视疲劳疗效欠佳。“眼周穴位摩灸法”作为一种中医眼科适宜技术，可以治疗VDT 视疲劳、干眼，临床疗效显著[5]，但此疗法操作护士按摩穴位操作时间长，劳累程度重，且价格偏贵，患者依从性偏差。因此，本研究对眼周穴位摩灸法，采用三因素三水平即灸穴时间（0.5 min、1 min、2 min）、摩穴时间（0.5 min、1 min、2 min）、取穴方案（太阳+阳白+四白+攒竹、太阳+阳白+四白+印堂、太阳+阳白+四白）的正交设计方案，来观察治疗重度VDT 型视疲劳的临床效果，旨在对“眼周穴位摩灸法”治疗重度VDT 视疲劳进行优化，以探究是否可以减少操作时间、灸摩穴位。

1 对象与方法

1.1 一般资料

纳入2017 年8 月—2018 年3 月来辽宁中医药大学附属二院眼科门诊就诊的180 例重度VDT 型视疲劳，其中男64 例，女116 例；年龄18～42 岁。将180 例患者运用随机数字表法分入9 组，每组各20例患者。各组患者性别、年龄、本次发病病程、症状积分基线资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性（表1）。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

VDT 型视疲劳诊断标准：每日使用视频终端时间较长，使用一段时间后出现眼干涩、眼胀、甚至眉棱骨酸痛等视疲劳症状其中一种或多种症状、或者出现或伴有颈肩部痛、手臂痛等眼外症状者，给予一定时间休息后上述症状缓解或消失，再次使用视频一定时间后可再次出现，工作日出现上述症状1 次以上者为患有视频终端综合征［3,6］。研究对象为重度VDT 型视疲劳患者：符合上述诊断标准，充分矫正远近视力并排除眼部及眼周其他疾病后，视频终端应用5～10 min 即出现明显的眼部胀痛、视物模糊等症状，不能继续用眼，甚至根本不能用眼，严重影响工作和生活，病程持续1 个月以上[7]。

纳入标准：（1）符合以上诊断标准者。（2）年龄18～44 周岁。（3）对雷火灸无不良反应者。（4）按摩部位皮肤无破损，无皮肤疾病者。（5）排除眼部其它疾患、全身疾患以及精神疾病者。（6）治疗过程中无需应用其他可能影响疗效评价的药物或治疗方式者。（7）同意并签署治疗试验协议者。（8）近1 个月未使用雷火灸疗法者。

排除标准：（1）年龄不符者；（2）各型青光眼或眼内压高者；（3）患有严重角膜炎和结膜炎，葡萄膜炎等眼病者；（4）有严重心血管疾病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、糖尿病以及精神病患者。

1.3 方法

采用设计正交方案。

1.3.1 考察因素与水平安排 考察因素分别为A（灸穴时间），B（摩穴时间），C（取穴方案），水平级别分为1，2，3 级别（表2）。

1.3.2 分组 采用L9（34）正交设计，按考察因素和水平（表2）的安排分组，将90 例患者随机分为9组，每组10 例（表3）。

表3 临床分组及考察因素和水平的安排

1.3.3 治疗方法 眼周穴位摩灸法具体操作：在配备有良好排烟设备的诊室中，患者取仰卧位，头部自然伸直，施灸者坐于患者头部方位。嘱患者闭目，首先灸攒竹穴，艾条距穴位2～3 cm，同时按摩同侧眼睛的阳白穴，每个穴位施灸按摩2 min，然后灸阳白穴，同时按摩太阳穴，依次往下进行，对侧眼同此操作。整个灸疗过程总计16 min，每日1 次。其他水平根据灸摩穴位、时间做相应的调整。疗程：连续治疗7 d。

1.4 疗效判定

症状积分依据诊断标准中八项眼局部症状及四项全身症状，无：0 分；稍有：1 分；较明显：2 分；非常明显：3 分为标准进行计分。

计算症状改善积分△y=-（治疗后症状-治疗前症状），数值越大，效果越好。计算各组的均值，即△y，进行统计分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量正态分布资料采用单因素方差分析，计量偏态分布资料采用多个独立样本非参数检验，计数资料采用列联表卡方检验。治疗后观察指标的统计分析采用正交设计的直观分析法及多因素多水平的方差分析法，P＜0.05 为差异有统计学意义。直观分析中计算K 值和R 值，K 表示各因素相同水平试验值之和，比较同因素不同K 值大小可知各水平对试验影响的大小；R 表示极差，即每个因素中最大水平试验值与最小水平试验值之差，比较不同因素R 值大小可知因素在试验中起的作用，值大为主要因子，其水平不同，对试验有着明显影响，而次要因子水平不同，对试验影响不明显。

2 结果

2.1 治疗后正交设计分析

A 的统计分析：F=25.606，P=0.005，有统计学意义，A 为主要因素；B 的统计分析：F=9.602，P=0.030，B 为重要因素；C 的平方和小于误差的平方和，P=0.662，为非主要因素。对因素水平均值进行比较，因本试验指标越大越好，A 取A3，B 取B2，因素C 根据节约劳动力及时间，降低成本原则取C1。从而得到最佳试验方案A3B2C1，即灸穴时间2 min、摩穴时间1 min、取穴方案为太阳+阳白+四白（表4、5、6）。

因C 的平方和小于误差的平方和，应从Model框删除，进行第二次方差分析操作。

表4 正交设计分析结果

表5 首次方差分析结果

表6 第二次方差分析结果

2.2 VDT 型视疲劳的最优参数组合

经正交设计统计分析得出，眼周穴位摩灸法采用灸穴时间2 min、摩穴时间1 min、取穴方案为太阳+阳白+四白的治疗方案可能为眼周穴位摩灸法治疗VDT 型视疲劳的最优参数组合。

3 讨论

视疲劳综合征主要症状为不耐久视、胀痛、干涩、视力模糊、发痒及头痛等，并伴有眩晕、恶心、记忆力减退等全身症状。如今随着各类视频终端产品推陈出新，其引起的眼部不适症状问题也越来越突出[8]，严重的影响了人们生活质量，从而引起社会的广泛关注。近年来，针灸疗法越来越多地应用于视疲劳、干眼等常见眼病的临床治疗，并取得了较好的疗效［9-11］。视疲劳在古代归为“肝劳”范畴，《医学入门·杂病分类·眼》中提到：“读书针刺过度而目痛者，名曰肝劳。”《中医眼科学》称为“目倦”,并归纳病因病机为久视耗气伤血，劳心伤神，目失濡养；肝肾精血亏损，筋失所养，调节失司；劳瞻竭视，暗耗精气津液而生虚火，上炎于目[12]。通过回顾1954～2016 年《中医针灸信息库》有关五官科针灸文献，发现近10 年针灸治疗近视、斜视、干眼、视疲劳有着较大的优势，并在临床使用极大上升趋势[13]。笔者通过眼周雷火灸联合穴位按摩治疗VDT 视疲劳，疗效明确[5]。

本研究将180 例VDT 视疲劳患者进行正交试验，每组20 例，疗程均为7 d，以L9（34）正交表安排试验，研究包括灸穴时间（0.5 min、1 min、2 min）、摩穴时间（0.5 min、1 min、2 min）、取穴方案（太阳+阳白+四白+攒竹、太阳+阳白+四白+印堂、太阳+阳白+四白）。采用治疗前后的视疲劳症状和体征积分改善分数做观察指标，进行统计分析。根据正交试验分析原则，极差R 值越大，该因素的水平变化对观察指标影响越大，则该因素越为重要。通过表4 可以看出，对于VDT 型视疲劳症状改善评分R 值比较为A＞B＞C，即各因素影响大小主次顺序为：灸穴时间＞摩穴时间＞取穴方案，且A 为主要因素，B 为重要因素，C 为非主要因素。根据K 值可以看出各因素水平影响的大小，各因素不同水平对VDT 型视疲劳症状改善评分影响大小排序为：A3＞A2＞A1，B2=B3＞B1，C3＞C1＞C2。并且因素C 根据节约劳动力及时间，降低成本原则取C1。故最佳优化试验方案A3B2C1，即灸穴时间2 min、摩穴时间1 min、取穴方案为太阳+阳白+四白，此操作所需时间为6 min，操作者按摩时间为3 min，与原方案相比操作时间节省2 min，操作者按摩时间节省5 min，按摩穴位减少2 个，减少了操作护士的劳累程度，减少了操作时长，提高了每日工作量；并且由于该方案取穴及操作时间减少，雷火灸使用也相应减少，如此节约了成本消耗，降低了患者的支付费用及经济压力，使疗法的依从性更好，从而使广大患者受益。

“眼周穴位摩灸法”是左韬教授根据“针灸近端取穴原则”利用雷火灸的独特的热力、近红外辐射效果及药物渗透作用结合手法按摩，从而对眼周穴位起到行气活血、通络散瘀、益气补虚、扶正启痿的效果，最终治疗眼部疾病。本研究将雷火灸点燃后对眼周鱼腰穴、太阳穴和四白穴采用雀啄灸，利用药物燃烧时的热量，通过悬灸的方法刺激相关穴位，其热效应激发经气，使局部皮肤腠理得以开放，药物透达相应穴位内，刺激眼周的血管扩张，改善局部循环，提高眼部新陈代谢。使用雷火灸在治疗青少年的近视及眼睑痉挛可以减少药物的刺激和副作用，同时配合眼周手法治疗，还可提高中枢兴奋性以及免疫双向调节作用[14-15]。并且灸法应用广泛，不论虚实均可采用，遂有“灸之则可刺之则不可”之说[16]。“眼周四穴摩灸法”在治疗视疲劳、干眼方面的疗效明确，可明显改善患者的临床症状和体征，还可以促进泪液分泌，延缓泪膜破裂，有助于缓解眼部干涩、磨痛等不适症状[17-18]。联合手法按摩的雷火灸治疗重度VDT 视疲劳疗效确切，安全无痛，可作为针刺的临床替代疗法，适宜推广[19]。

优化的眼周穴位摩灸法治疗VDT 型视疲劳，不仅减少了操作护士的劳累程度及操作时间，提高了每日工作量，还减少了患者的经济负担，值得推广应用。在对治疗学研究的同时，广大眼科医生也应该普及推广视疲劳相关知识，以预防为主，防大于治，减少VDT 使用时间，从而降低视疲劳对人类健康和生活质量造成的不良影响，符合中医学的“治未病”理论。