中药在阴虚火旺型翼状胬肉术后应用的临床观察

陈金川，陈丽媚

翼状胬肉是眼科常见病和多发病，为一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，侵犯角膜后日渐增大，甚至可覆盖至瞳孔区，可单眼或双眼发病[1]。突出的病理学特征是胬肉组织中有大量的纤维组织和新生血管[2]。翼状胬肉不仅影响美观，还会引起眼部不适及角膜散光，如果胬肉遮盖视轴区，会严重影响患者视力[3]。翼状胬肉切除联合自体游离结膜移植术是目前较常采用的术式。除了手术操作，术后处理也是翼状胬肉切除术成功的重要因素。笔者在翼状胬肉切除联合自体游离结膜移植术后，在局部应用抗菌（预防感染）、抗炎、人工泪液等药物的基础治疗上联合口服中药在促进术后角膜上皮缺损修复及结膜充血消退，改善畏光、流泪、疼痛症状方面取得一定效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014 年1 月—2018 年6 月在漳州市中医院、南靖县第二医院就诊，符合诊断和纳入标准的患者206 例（206 只眼），随机分为对照组50 例（50 只眼），角膜绷带镜组52 例（52 只眼），中药组52 例（52 只眼），结合组52 例（52 只眼）。对照组 男26例，女24 例，年龄42～76 岁，平均（59.32±7.47）岁，病程5～16 年，平均（9.38±2.32）年；角膜绷带镜组男27 例，女25 例，年龄42～75 岁，平均（59.21±6.92）岁，病程6～16 年，平均（9.33±2.00）年；中药组 男27例，女25 例，年龄40～75 岁，平均（58.83±7.40）岁，病程6～14 年，平均（9.35±1.73）年；结合组 男26例，女26 例，年龄41～75 岁，平均（58.64±6.10）岁，病程5～15 年，平均（9.37±1.99）年。4 组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

诊断标准：参考《眼科学》[4]第2 版中翼状胬肉的临床表现、诊断与鉴别诊断。（1）无眼角膜溃疡或创伤史，与附近结膜无组织粘连；（2）单眼或双眼睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即可诊断。

中医诊断标准：参考《中医眼科全书》[5]第2 版中胬肉攀睛的诊断、阴虚火旺型的临床表现。（1）眦部白睛肥厚隆起，略呈三角形，其尖端攀附于黑睛之上，其上络脉相伴；（2）患眼轻度涩滞、或有痒感、或有异物感，胬肉色淡红、或灰白或灰黄色，口干舌燥，五心烦热，舌红苔薄或苔少，脉细或细数，或是上述全身症状不明显。

纳入标准：（1）符合翼状胬肉的中、西诊断标准；（2）证属阴虚火旺型；（3）原发性单头翼状胬肉，翼状胬肉跨过角膜缘侵入角膜内大于2.0 mm，翼状胬肉遮盖角膜范围小于180°；（4）术眼术前畏光流泪不明显，无黄白色分泌物，翼状胬肉轻度充血；（5）如为双眼翼状胬肉的患者，仅选择症状体征相对明显的且符合上述标准的患眼作为研究对象；（6）签署知情同意书，自愿参加本研究者。同时符合6 项者纳入本研究。

排除标准：（1）翼状胬肉跨过角膜缘侵入角膜内＜2.0 mm 或翼状胬肉遮盖角膜范围＞180°，双头翼状胬肉，复发性翼状胬肉；（2）术眼术前畏光流泪明显（裂隙灯照明下即出现明显畏光流泪），有黄白色分泌物，翼状胬肉充血严重、赤脉集布者；（3）合并青光眼、葡萄膜炎等严重眼部病变者；（4）合并严重干眼者；（5）合并眼睑闭合不全者；（6）合并免疫性疾病、糖尿病、高血压等全身病史者；（7）40 岁以下（不含40 岁）或者80 岁及以上患者；（8）胬肉攀睛风热壅盛型、脾胃积热型等其他证型。

1.3 方法

对照组：予基础治疗，术眼常规消毒铺巾，盐酸丙美卡因滴眼液（ALCON-COUVREUR，批准文号H20090082）表麻后，可调节式钛开睑器（缺口式）开睑，显微镜下2%利多卡因1 ml（含0.001%肾上腺素）术眼胬肉头部、颈部、体部浸润麻醉。先从胬肉颈部后3 mm 处向鼻侧（鼻侧翼状胬肉）或颞侧（颞侧翼状胬肉）穹窿方向分离尽可能薄的结膜上皮层，以便保留部分相对健康结膜上皮层，避免结膜缺损过大；再从胬肉头部开始分离翼状胬肉，直至半月皱襞前、角膜缘后5 mm(鼻侧翼状胬肉)，或颞侧外直肌止端前、角膜缘后6.5 mm（颞侧翼状胬肉）。止血钳钳夹拟剪除处胬肉，剪除分离后的胬肉，断端烧灼止血，清除角膜、巩膜上残余胬肉，止血，以15 号圆刀片抛光角膜创面。术眼下方结膜浸润麻醉，取与结膜缺损区相应大小的下方游离结膜片（尽可能薄，取结膜区与胬肉切除后的结膜缺损区留有3 mm 以上结膜间隔）移植于胬肉切除后的结膜缺损区，在植片四角方位以10-0 爱尔康尼龙线与周围结膜间断缝合并固定植片于巩膜上，共4 针，其余部分与周围结膜对位间断缝合，移植的结膜植片角膜侧距角膜缘约3 mm，取结膜植片处结膜不予缝合。术毕1%硝酸毛果芸香碱滴眼液滴眼1～2 次缩瞳（瞳孔无散大则不用），妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON-COUVREUR，批准文号H20080660）滴眼，术眼纱布全遮盖、眼罩遮盖。于术后第一天起予每日换药、纱布半遮盖，共3 d，并予妥布霉素地塞米松滴眼液（ALCON-COUVREUR，批准文号：H20030659）滴眼每日4 次，加替沙星滴眼液（中国大冢制药有限公司 国药准字H20110119）滴眼每日4 次，聚乙二醇滴眼液（Alcon，美国，批准文号H20110413）滴眼每日4 次。术后约3 周拆线。治疗1 个月之后，眼药逐渐减量至停药。

角膜绷带镜组：在基础治疗上，术毕立即配戴博士伦纯视软性亲水性接触镜（美国bausch&lomb Incorporated 注 册号：国食药械（进）字2011 第3223383（更），国械注进20153222253），术后约3 周取出接触镜。

中药组：在基础治疗上，术后即开始口服中药，以益气疏风、清热凉血为法。处方，黄芪10 g、白术10 g、防风6 g、密蒙花10 g、菊花6 g、赤芍10 g、牡丹皮6 g，颗粒剂，开水冲服，每日1 剂。角膜上皮修复后，治以滋阴凉血、散瘀退赤，佐以疏风清热，上方去黄芪、白术，加甘草6 g、麦冬10 g，颗粒剂，开水冲服，每日1 剂。共14 剂。

结合组：在基础治疗上，术毕立即配戴博士伦纯视软性亲水性接触镜，术后约3 周取出接触镜。术后即开始口服中药，处方及用法同中药组。

治疗周期为，中药应用14 d；西药应用1 个月之后，逐渐减量至停药。总治疗时间6 周。

1.4 观察指标

1.4.1 角膜上皮缺损完全修复时间 术后，每日在裂隙灯显微镜下观察，观察范围包括角膜缘。再生的角膜上皮完全覆盖手术部位角膜上皮缺损区，且厚度与周围角膜上皮一致，角膜上皮层光滑连续，畏光、流泪、疼痛症状消退，确认为角膜上皮缺损完全修复。记录每例患者的角膜上皮缺损完全修复时间。

1.4.2 结膜充血消退时间 术后，每日在裂隙灯显微镜下观察，再生的角膜上皮完全覆盖手术部位角膜上皮缺损区后改为每周复查1 次，并嘱患者每日自查充血情况，如自觉充血消退，立即到医院复查。若手术部位移植的结膜植片血管密度小于或相当于周围正常结膜，外观略苍白，无血管扩张，巩膜呈瓷白色，则认为结膜充血消退。记录每例患者的结膜充血消退时间。

1.4.3 翼状胬肉复发率 术后在裂隙灯显微镜下观察原手术部位有无球结膜及其下的纤维血管组织跨过角膜缘侵入角膜内，若有确认为翼状胬肉复发。术后第1 个月，每周复查1 次；术后第2、3 个月各复查1 次，术后第4 个月起每3 个月复查1 次。随访1年，记录翼状胬肉复发例数。

1.4.4 复诊 关注患者视力、眼压、角膜、巩膜、晶状体等情况，注意有无感染、角膜巩膜溃疡、青光眼、白内障的发生，必要时及时处理。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 翼状胬肉治愈标准 在裂隙灯显微镜下患眼结膜无充血，角膜表面光滑或透明，无胬肉残留，无新生血管生长；胬肉切除部分的巩膜表面结膜愈合，平整光滑，外观无明显异常。

1.5.2 翼状胬肉复发标准 在裂隙灯显微镜下见睑裂区增生肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织跨过角膜缘侵入角膜内，复发率=复发例数/每组总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS18.0 统计软件进行统计，计量资料不符合正态分布则采用“中位数（四分位间距）M（Q25，Q75）”表示，采用秩和检验。计数资料采用百分比表示，采用卡方检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 角膜上皮缺损完全修复时间比较

与对照组比较，角膜绷带镜组、中药组、结合组角膜上皮缺损修复时间均缩短，有统计学意义（Z=-4.572、-8.174、-8.788，均P=0.000）；与角膜绷带镜组比较，中药组、结合组角膜上皮缺损修复时间均缩短，有统计学意义（Z=-7.370、-8.749，均P=0.000）；与中药组比较，结合组角膜上皮缺损修复时间缩短，有统计学意义（Z=-4.071，P=0.000）（表1）。

表1 各组角膜上皮缺损修复时间及结膜充血消退时间比较[M（Q25，Q75）]

2.2 结膜充血消退时间比较

与对照组比较，角膜绷带镜组、中药组、结合组结膜充血消退时间均缩短，有统计学意义（Z=-4.119、-8.628、-8.731，均P=0.000）。与角膜绷带镜组比较，中药组、结合组结膜充血消退时间均缩短，有统计学意义（Z=-8.320、-8.771，均P=0.000）。与中药组比较，结合组结膜充血消退时间缩短，有统计学意义（Z=-1.973，P=0.049）（表1）。

2.3 复发率比较

术后随访1 年，对照组复发2 例，复发率4.00%，角膜绷带镜组复发2 例，复发率3.85%，中药组复发1 例，复发率1.92%，结合组复发1 例，复发率1.92%（χ2=0.742，P=0.863）。

2.4 安全性评价

治疗6 周后，各组均无感染、角膜巩膜溃疡、青光眼、白内障发生。

3 讨论

翼状胬肉的发病机制尚不明确，治疗以手术切除为主，可联合自体结膜移植、角膜缘干细胞移植、局部使用丝裂霉素等。因取角膜缘干细胞移植有增加损伤角膜的风险；丝裂霉素有引起角膜巩膜溃疡及穿孔[6]、坏死性巩膜炎等风险，故采用翼状胬肉切除联合游离结膜移植术。患者术后早期均会出现明显畏光、流泪、疼痛，角膜上皮缺损，结膜充血，移植的结膜瓣不同程度水肿等表现。且患者角膜上皮缺损时间越长，结膜充血越久，炎症反应越重，新生结膜长入角膜可能性越大，可能会增加胬肉复发率。故术后一般局部应用抗菌药物预防感染，局部应用糖皮质激素减轻术后炎症反应，促进结膜充血水肿消退，抑制毛细血管和成纤维细胞增生，预防复发；配戴软性亲水性接触镜（治疗性绷带镜）保护角膜，促进角膜上皮缺损修复，减轻疼痛；应用人工泪液润滑眼表，稀释眼表的可溶性炎症介质，促进泪膜修复，减轻患者不适。但翼状胬肉手术仍存在一定复发率[7]。

明代傅仁宇[8]于割攀睛胬肉手法中论述：“胬肉之症，或大小眦间生出者，乃活肉也，若点药、服药不能退者，必至侵遮黑睛，恐碍瞳神，须用割法施治为妙，割后宜服清热活血疏风煎剂十余贴始妙”。而对于严重充血的翼状胬肉患者，一般采取局部应用糖皮质激素、抗菌药、口服中药等治疗，待充血减轻再考虑手术，减少复发率。临床上翼状胬肉术后患者眼部刺激症状明显，而全身症状并不明显，故治疗以抓主症、局部辨证为主。患者手术伤及白睛、黑睛，气血失和、卫外失固、风热乘袭，故见畏光、流泪、疼痛、白睛红赤水肿，先治以益气疏风、清热凉血，方选玉屏散加味，方中黄芪、白术益气固表，防风、密蒙花、菊花疏风清热，密蒙花清肝火除翳膜，入血络退赤脉；赤芍、牡丹皮凉血散瘀，促进黑睛表层缺损修复，改善畏光、流泪、疼痛症状。后证属脉络不畅、津血瘀滞化热、余邪未清，治以滋阴凉血、散瘀退赤，佐以疏风清热，以上方去黄芪、白术，加甘草、麦冬滋阴凉血、散瘀退赤，此时慎用清热重剂，以免寒凝、气血瘀滞。现代药理研究表明黄芪能调节免疫功能，改善物质代谢[9]，白术增强免疫功能[10]，防风具有调节免疫功能、镇痛、抗肿瘤等作用[10]，此三药有利于角膜上皮组织损伤修复；密蒙花有抗血管内皮细胞增生的作用[11]，菊花具抗病原微生物、有抗炎、抗肿瘤作用[9]，麦冬具有抗炎、抑制血管新生的作用[12]，牡丹皮可直接对抗炎症介质、抑制前列腺素E2 生物合成[13]，赤芍能够抗炎、抗氧化、抗肿瘤[14]，甘草具有糖皮质激素样作用[9]，有利于减轻炎症充血反应，此七药共同作用可促进结膜充血消退，减少纤维血管组织增生。

本研究显示联合中药口服可以更快促进翼状胬肉术后患者角膜上皮缺损修复及结膜充血消退，改善畏光、流泪、疼痛症状，提高患者舒适度，缩短疗程。然而，翼状胬肉术后联合口服中药并不能降低本病的复发率，提示随着现代医学的发展，翼状胬肉切除联合结膜移植术等术式已比较成熟。当然，本研究结论仅限于非难治性翼状胬肉，对于双头翼状胬肉、复发性翼状胬肉、面积较大的翼状胬肉、年轻人翼状胬肉等较易复发的胬肉，联合中药治疗疗效还有待进一步研究。