微球囊压迫半月节治疗三叉神经痛临床疗效分析

董 韬，马 逸，曲国辉，冯思哲

三叉神经痛是发生在面部某区域的一种突发突止的剧烈的电击样的疼痛，人群发病率4/10万～27/10万[1]；随着病情的进展影响到患者的说话、进食、面部卫生清洁等日常生活，甚至导致心理焦虑、抑郁[2]。1955年，Shelden等[3]发现对三叉神经半月节施加外力压迫比开放Meckel腔减压更能有效地缓解三叉神经痛。1983年，Mullan等[4]提出了经皮穿刺微球囊压迫（percutaneous micro-balloon compression，PMC）三叉神经半月节治疗三叉神经痛，之后Brown等[5]进一步完善改进这项技术的细节，降低了手术风险率，同时研究显示大、中型有髓神经纤维比小的有髓神经纤维和无髓神经纤维对压力破坏反应更敏感，为该方法提供了有力的病理组织学论证。近年PMC技术在国内应用日益广泛。本文总结临床技术体会和术后临床效果。

1 材料与方法

1.1 病例资料

自2016年4月至2019年1月共收治原发性三叉神经痛患者53例，其中女32例、男21例，平均年龄65.5岁，疼痛病史20 d～32年，平均2.24年，94%患者接受过药物治疗，7例曾接受PMC术、2例曾接受微血管减压术；随访时间3个月～3年，平均19.9个月，6例患者失访。患者术前都常规接受MRI检查除外继发性原因。患者术前均告知其他可选择的治疗方案。患者基本临床资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者仰卧位，插管全麻，颈部略伸，鼻子为最高点；采用Hartel三叉神经半月节穿刺前入路法，进针点选在患侧口角外2.5 cm基本对应第二磨牙，另2个参考点分别为同侧瞳孔下方1 cm及颧弓水平外耳道前3 cm；在C形臂侧位透视下确认颞下颌关节、上腭骨后缘、颞骨岩部边缘和斜坡等骨性结构，颅底卵圆孔大体定位于颞下颌关节前5 mm处（图1①）；穿刺针刺透后避免继续深入颅内，将导丝沿针芯顺入Meckel腔，注意观察导丝头端的方向，参考周围骨性标记物避免进入过深刺破硬膜进入蛛网膜下腔或进入海绵窦内，之后将4号Fogarty球囊置入Meckel腔，撤除导丝后缓慢向球囊内注入对比剂充盈球囊，注射对比剂同时观察球囊的形状及位置，一旦不理想，立即排空球囊并重新调整导管位置，直至出现理想的倒梨形（图1②）。

表1 53例三叉神经痛患者临床特征和术中情况

图1 C臂CT引导穿刺过程

1.2.2 评估方法 采用VAS、VRS和PPI评估量表，评价术后疼痛缓解情况。疼痛完全缓解：VAS＜10、VRS-4 0级或PPI 0级；疼痛满意缓解：VAS 10～40、VRS-4 1级或PPI 1～2级；疼痛缓解不满意：VAS≥40、VRS-4≥2级或PPI≥3级。

2 结果

术后当日43例（81.1%）术后疼痛完全缓解，8例（15.1%）疼痛满意缓解，2例（3.8%）疼痛缓解不满意，总有效率96.2%。术后患侧面部有麻木感50例 （94.3%），咬肌乏力12例（22.6%），口周疱疹5例（9.4%），复视1例（1.9%），头痛5例（9.4%），鼻塞1例（1.9%），蛛网膜下腔出血1例（1.9%）。复视、疱疹和蛛网膜网下腔出血在一个月复诊时都完全恢复。

术后1年期随访，有效随访36例（1例死亡，3例失访），保持疼痛完全缓解有30例（83.3%），满意缓解的5例（13.9%），1例复发，总有效率97.2%。17例（47.2%）患者术侧面部留有轻度麻木感，5例患者术侧面部留有严重的麻木感对生活有一定困扰，其中的3例伴发咬肌萎缩及面容改变。

末次随访，有效随访46例，其中33例（71.7%）保持疼痛完全缓解，12例（26.1%）保持疼痛满意缓解，总有效率97.8%，1例患者手术2年后复发，服用药物可控制未再接受手术治疗。21例（45.7%）患者面部残留轻度麻木感，6例（13%）伴有面部严重的麻木感，其中4例出现了咬肌萎缩和面容改变；1例鼻塞症状持续存在。

3 讨论

三叉神经痛是最常见的头面部神经疼痛，初期疼痛出现之后可伴随一段时期的无痛缓解期，之后再次出现典型疼痛。初次诊断后药物治疗仍是首选，卡马西平仍是目前的一线治疗药物，通常可以有效缓解疼痛，但长期服用后会出现药物疗效减退，患者最终因无法耐受不良反应而停用药物转而寻求手术治疗。目前关于三叉神经痛的手术治疗大体可分为三类：三叉神经根微血管减压术、立体定向放疗、经皮穿刺半月节神经纤维破坏术，其中后者又细分为PMC术、射频热凝术、注射甘油毁损术。

微血管减压术可能更优于其他外科方法，术后疼痛完全缓解率达98%，10年后完全缓解率保持70%，而且手术并发症的发生率低，是目前比较最理想的手术方案[6]。但是该术式操作相对复杂，对术者手术技术要求较高，不适用于体弱、高龄或伴有严重系统疾病而无法耐受全麻开颅手术的患者。放疗是一种无创方法，在1953年首次应用于治疗三叉神经痛，长期随访显示了一定的疗效[7]。嗣后伽马刀被用于三叉神经痛的治疗，文献报道术后早期的疼痛完全缓解率差异性较大，为21.8%～90%，10年后的疼痛缓解率较低（45.3%），相关的手术并发症如面部感觉障碍、麻木感及疼痛复发率也更高[8-9]。

PMC术后疼痛缓解率是88.9%～97.3%，10年以上随访疼痛完全缓解率保持62%[10-11]；对于微血管减压术后复发性的三叉神经痛，PBC同样显示了良好的效果，术后3年疼痛完全缓解率可达82.7%[12]。本组术后疼痛有效缓解率为96.2%，与以往报道相似。早期球囊压迫持续的时间较长，虽然疼痛缓解率较高、有效持续时间较长，但是面部感觉障碍和咬肌无力往往较重且持续时间较长，压迫时间过短又伴随着较高的复发率。Chen等[13]总结90 s是比较合适的压迫时间，保证了较高的疼痛缓解率，又没有提高并发症率；Gutzwiller等[14]总结提出压迫时间少于90 s是疼痛复发的强烈预测因素。本组患者压迫时间30～180 s，平均125 s。

球囊充盈体积决定半月节神经承受的压力损伤，不仅直接影响术后疼痛缓解效果也会导致面部的感觉减退、麻木和咬肌力减弱，临床研究表明球囊充盈压力低于600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）达不到预期治疗效果，球囊压力在750～1 250 mmHg是比较合适的[15]。但是球囊各部分的压力并不是均匀一致，半月节部位的压力最高的，明显高于卵圆孔处和远端[16]。大多数医院临床没有配备压力监测装置，一般的经验是注射非离子型对比剂0.5～0.8 mL，本组患者平均为0.702 mL。术后1年，麻木感不能缓解的基本持续性存在；而术后就出现严重麻木感的，无一例改善，并且之后都出现了咬肌萎缩、面容改变。本组6例并发面部患侧严重麻木感的患者，术中气囊充盈形态均为理想的倒梨形，气囊充盈体积均为0.7 mL，球囊充盈时间为2.0～2.5分，较其他患者无特殊情况。原因推测是解剖因素，患者的Meckel腔体积偏小，虽然气囊被相同容积的造影剂充盈，但是半月节内产生的压力明显偏高，导致神经纤维广泛破坏。如果术中配备压力监测可以相对个体性的给予合适的充盈体积，避免产生过高的压力损伤，减少此类并发症的发生。

PMC术是一种微创、安全、有效、并发症轻微的治疗手段，对高龄体弱、对手术耐受性差、畏惧开颅手术者或开颅微血管减压术后复发的患者是一种理想的选择。重要的是该技术较其他手术方法更易于掌握，有利于基层医院的普及和开展。但同时也要认识到，即使合理的气囊充盈体积和充盈压迫时间，少部分患者术后仍会伴发严重的面部麻木感、咬肌萎缩对生活造成一定的困扰。