不同类型支架治疗椎动脉开口狭窄的对照研究

夏金超，汪勇锋，许岗勤，薛降宇，白卫星，朱良付，王子亮

颅内后循环脑梗死（cerebral infarction，CI）发病率较高，占全部CI 25%～30%，而椎动脉开口狭窄是其重要病因，约占30%，发病率仅次于颈动脉开口处狭窄[1]。除积极的药物治疗外，血管内支架成形术是治疗椎动脉开口狭窄的主要手段，但目前市面上尚无椎动脉开口专用支架。椎动脉开口狭窄所用支架种类较多，主要包括颅内支架、冠状动脉裸支架、肾动脉支架和药物洗脱支架（drug eluting stent，DES），文献报道椎动脉开口支架植入术后再狭窄率为21%～58%[2]。本研究回顾性分析2018年1月至12月河南省人民医院收治的73例椎动脉开口狭窄患者临床资料，旨在比较不同类型支架植入术后再狭窄发生率及其影响因素，为椎动脉开口狭窄血管内治疗支架选择提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

椎动脉开口狭窄患者73例中男47例，女26例；单侧狭窄病变60例，双侧病变13例，共86条病变血管接受治疗，分别应用肾动脉支架23枚，Apollo支架26枚，冠状动脉裸支架19枚，DES 18枚。术前狭窄远端血管直径为2.8～6.2 mm，平均（4.2±0.8）mm。患者入组标准：①动脉粥样硬化性血管狭窄；②椎动脉狭窄程度＞70%；③有后循环缺血临床症状和体征，且狭窄的椎动脉为颅内缺血责任血管；④DSA显示侧支循环代偿差。排除标准：①有肌纤维发育不良、动脉炎、外伤、压迫等非动脉粥样硬化性疾病；②椎动脉狭窄远端血管直径＜2.5 mm；③伴发颅内肿瘤、颅内动脉瘤或动静脉畸形。

1.2 术前评估和准备

术前MRI检查明确患者否存在颅内梗死灶，DSA或CTA检查明确血管斑块、钙化和狭窄长度等情况。观察记录患者性别、年龄、高危因素、临床症状等资料（表1）。术前患者口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d） 3～5 d，高脂血症者同时服用他汀类药物。

表1 不同类型支架治疗椎动脉开口狭窄患者基线和临床资料

1.3 手术方法

2%利多卡因局部浸润麻醉，按血管内治疗常规方法，以Seldinger技术穿刺股动脉/桡动脉，置入6 F动脉鞘；泥鳅导丝配合下将6 F导引导管头端送至锁骨下动脉接近椎动脉开口部位；工作角度下检测病变相关数据，根据狭窄远端管径选择合适尺寸支架；0.014英寸微导丝导引下引入支架，路图和透视下调整支架位置（应完全覆盖狭窄病变，勿突出锁骨下动脉太多或覆盖不全），压力泵缓慢加压至确认支架完全张开后撤压，回撤输送装置。术中给予肝素钠抗凝治疗，术后给予口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3～6个月。

1.4 临床疗效评定与随访

采临床疗效评定标准：①即刻评价，根据DSA结果检测术后狭窄改善程度；②DSA/CTA复查，血管狭窄程度＞50%为支架内再狭窄。术后随访3～9个月，复查CTA或DSA，电话长期随访。

1.5 统计学分析

采用SPSS l7.0软件作统计学分析。计数资料用百分数表示，率的比较用c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

373例椎动脉开口狭窄患者共86条病变血管成功完成支架植入术，其中单侧病变60例，双侧病变13例；植入肾动脉支架23枚，Apollo支架26枚，冠状动脉裸支架19枚，DES 18枚。支架规格不一，由狭窄病变情况决定。术后即刻造影显示，残余狭窄率＜10%有70处，＞20%有16处。术前7例主要症状为眩晕患者，术后症状明显改善。

Apollo支架组1例术前狭窄＞90%，狭窄远端血管管径约3.2 mm，选择直径3.5 mm Apollo支架扩张后残余狭窄＜10%，术后第2日出现头晕伴视物不清症状，急查头颅CT示左侧大脑枕叶大面积CI（图1），给予积极药物治疗后7 d症状缓解，仅遗留右侧视野缺损。

图1 Apollo支架植入术后围术期CI

术后平均随访（6.2±3.1）个月，患者临床症状得到改善，47例复查CTA，26例复查DSA。肾动脉支架组失访1枚，再发狭窄4枚（17%）；Apollo支架组失访2枚，再发狭窄8枚（31%），1例患者术后第2日并发大面积后循环CI；冠状动脉裸支架组无失访，再狭窄7枚（37%），1例患者支架断裂，但支架内通畅，无症状（图2）；DES组失访1枚，再狭窄2枚（11%），见表2。无患者再发后循环缺血症状。

3 讨论

30%后循环CI与动脉狭窄相关，椎动脉开口处是最常见狭窄部位。椎动脉开口狭窄引起轻度供血不足，可表现为不同程度眩晕、TIA等，影响患者生活质量；斑块或血栓脱落可引起CI，导致患者偏瘫、吞咽困难、饮水困难等，甚至昏迷或死亡，此类患者再发CI概率高达50%[3]。随着介入技术和材料进步，支架成形术已成为治疗椎动脉狭窄的有效手段[4]，有助于改善患者后循环血供，缓解临床症状，同时支架覆盖还能有效预防斑块脱落，降低斑块脱落引起的脑卒中风险。本中心症状性椎动脉开口狭窄患者接受支架植入术后，疗效大多良好。

图2 冠状动脉支架植入术后6个月复查支架断裂

表2 不同类型支架治疗椎动脉开口狭窄患者术后随访结果

大量研究结果证实椎动脉开口支架成形术成功率和安全性较高。本研究中仅Apollo支架组1例患者术后第2日出现大面积CI，可能与术后斑块脱落或支架内血栓脱落相关。为预防围术期并发症发生，术中应灵活应用导管导丝技术，操作过程中动作一定要轻柔、仔细、准确，尽可能减少在狭窄血管处各种操作，在支架能够通过情况下，无需用球囊预扩张；应选择合适支架，避免支架不贴壁；注意支架近端应完全覆盖斑块，支架稍突出于锁骨下动脉内，一定要掌握好“悬”在锁骨下动脉内长度，一般以1～2 mm为宜，支架悬在锁骨下动脉内越长，再狭窄后需要支架再植入时往往手术难度越大，甚至手术失败。

然而有研究发现椎动脉开口支架成形术后支架内再狭窄率高达67%[5]。国际上大宗椎动脉狭窄支架植入术后随访研究结果显示，43%患者在手术6个月后发生支架内再狭窄，且多为支架内完全堵塞，症状再发[6]。影响椎动脉开口支架内再狭窄的因素较多，本研究为减少其风险，术中和术后均采取以下措施：①术前严格评估。狭窄血管远端管径以＞3 mm为宜，＜3 mm则术后再狭窄率较高。②选择合适支架。由于椎动脉起始部位置特殊，支架近端游离于锁骨下动脉内，应选择可控性好、支撑力强、定位性好的支架。肾动脉支架硬度较强，在可控性和定位性方面较其它支架差，但其支撑力较其它支架强，术后可显著降低再狭窄风险。③选择合适的支架直径和长度。支架直径过大可能造成对椎动脉血管内膜损伤，直径过小可能引起支架释放后贴壁不良，或冲向远端血管，或掉在锁骨下动脉，导致手术失败。应选择大于狭窄段正常动脉管径0.5～1 mm支架为宜，长度选择则应覆盖病变两端并＞2 mm。④支架释放时应逐步加压，待球囊完全充盈后迅速回撤压力泵，务必使支架保持良好贴壁性。本研究各支架组手术均实施以上措施，但DES组、肾动脉支架组、Apollo支架组、冠状动脉裸支架组支架内再狭窄发生率仍分别为11%、17%、＞30%、＞30%。

DES最早应用于治疗冠状动脉狭窄，有研究证实DES植入术可有效降低冠状动脉成形术后再狭窄概率[7]。DES治疗椎动脉开口狭窄也可降低术后再狭窄率。Stayman等[5]研究表明，椎动脉开口狭窄治疗后随访24个月，DES再狭窄率（11%）显著低于金属裸支架再狭窄率（30%），差异有统计学意义。目前DES治疗椎动脉开口狭窄相关研究结果差异较大，再狭窄发生率为0%～22%[8-13]。DES主要通过缓慢释放药物抑制血管平滑肌细胞和血管内膜增生，显著降低支架内再发狭窄发生。本研究共应用DES 18枚，术后再发狭窄2枚，再狭窄率为11%，与大多数研究结果一致，未发生围术期并发症；肾动脉支架与DES效果相仿，术后6个月再狭窄率与DES无差别，可能与术中选择肾动脉支架直径稍大且其支撑力较强有关；术后6个月随访发现冠状动脉裸动脉支架组1例患者支架断裂，该患者系串联狭窄，总狭窄节段较长，所选支架长度为25 mm，而椎动脉起始段血管活动度较大，支架断裂可能与之相关。本研究其余患者均未发生支架断裂，可能与样本量较小及随访时间短有关。

本研究结果显示，不同类型支架治疗椎动脉狭窄在安全性和有效性方面无差别。DES在降低支架内再狭窄发生上最优，肾动脉支架其次，Apollo支架和冠状动脉裸支架再狭窄率较高。但尚缺乏大宗病例远期随访结果，值得进一步探讨。