无水乙醇联合泡沫硬化剂治疗直肠静脉畸形效果和安全性分析

丁 语，侯广军，范新东

静脉畸形（venous malformation，VM）又称海绵状血管瘤，是静脉异常发育产生的血管结构畸形，为先天性脉管畸形中最为常见类型之一[1]。VM可发生在全身任何部位，出生时即存在，随患儿生长等比例生长。直肠VM在小儿常被误诊为痔，也称肛周静脉扩张，患儿常有便秘及蹲盆时间过长病史。查体时多无阳性发现，而排便时可在肛周发现青紫圆球状肿物突起[2]。大部分患儿因大便后出血症状就诊。本中心自2017年10月至2018年5月共收治5例直肠VM患儿，给予经皮无水乙醇联合3%聚多卡醇硬化治疗，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾2017年10月至2018年5月共收治出血性直肠VM患儿5例，其中男3例，女2例，平均年龄（5.9±2.3）岁；表现为反复便后滴或流鲜血，均有便秘史；平均出血次数（11.0±8.2）次，其中1例处于贫血状态。所有患儿既往接受过药物或物理性治疗均无效，入院前均排除心肝肾器质性损害，排除出凝血系统异常。

1.2 治疗方法

治疗前5例患儿家长均签署特殊用药知情同意书，常规评估血常规、肝肾功能、心肌酶、甲状腺功能、心电图及心脏彩色超声检查，排除乙醇过敏。所有患儿术前3 d流质饮食，术晨清洁灌肠3次。

手术在全身麻醉下进行，手术开始前静脉推注2～5mg地塞米松，7号头皮针穿刺肛周凸起病灶周围正常皮肤处，潜行至凸起静脉团内，可见暗红色静脉血缓慢流出，轻轻挤压病灶可快速流出；对病灶作DSA造影，证实与MRI所示病灶一致，判断到达畸形血管团中；患儿均为Puig分型[3]Ⅱ、Ⅲ型，根据病灶充盈对比剂2/3的量先注射无水乙醇（单次治疗最大总剂量不超过0.2 mL/kg，10 min内不超过0.05 mL/kg），10 min后复查造影，若病灶回流速度减慢或引流静脉消失，停止注射，仍残留病灶则补充给予1∶4与空气混合的3%聚多卡醇泡沫硬化剂（60 mg∶2 mL，Tessari法[4]制备），单次泡沫硬化剂剂量不超过10 mL，10 min后复查造影，对比剂滞留即术毕。严密监测患儿血压、心率及氧饱和度。手术次日静脉注射地塞米松（2～5 mg/d），连续应用3 d，防止迟发性过敏反应，减轻病灶肿胀。患儿正常排气后3 d内仍流质饮食，每日早晚温水坐浴1次，大便后坐浴1次，保持局部清洁干燥。

1.3 随访与疗效判定标准

术后6周患儿复诊，症状未完全缓解且有病灶残留，给予再次治疗；症状消失，无明显大病灶残留，可暂不处理，门诊随访12～18个月。

疗效标准[5]：①治愈——畸形血管团完全消失，表面色泽正常，无再出血，随访无复发；②基本治愈——畸形血管团大部分消失（缩小＞80%，以MRI上病灶最大横径减小作对比），出血症状消失或改善，但外观尚未完全恢复正常，尚需治疗；③有效（好转）——畸形血管团明显缩小，症状消失或改善，但缩小＜80%，需继续治疗；④无效——畸形血管团无缩小，症状无改善，保持不变或继续增大。有效率＝（治愈例数＋基本治愈例数＋有效例数） /总例数×100%。

2 结果

5例患儿均为PuigⅡ、Ⅲ型，共治疗10次（每例1～3次），均接受无水乙醇联合泡沫硬化剂治疗，见图1。无水乙醇单次应用平均剂量（0.11±0.05） mL/kg，3%聚多卡醇单次应用平均剂量（2.35±0.94） mL。2例治愈，2例基本治愈，1例有效，有效率为100%。所有患儿均无局部皮肤坏死、溃疡，无过敏发生，术后3 d内局部肿胀、触痛明显，1周后明显改善，局部硬结在1～3个月逐渐消失。对术后仍有便血情况者，最终完成治疗后随访12～18个月，未再有便秘或出血。围术期及术后随访中未发现肺栓塞、肺纤维化、深静脉血栓形成、神经损害或死亡。

3 讨论

早在1982年，Mulliken等[6]根据各种脉管畸形血流和流速特点，予以分类。1996年国际脉管性疾病研究学会（The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）采纳Mulliken-Glowacki分类方法，成为目前全世界血管瘤与脉管畸形诊疗依据[7-8]。VM在出生时即存在，为最常见的低流速型脉管畸形，占全身脉管畸形发病率的2/3，随患儿身体生长等比例生长，与常见的婴幼儿血管瘤不同，无法自行消退。

有学者研究认为肛周静脉曲张属VM之一，大部分患者无明显不适，偶便意增多、便血，少数出现破裂出血，出血量较多者甚至可能出现失血性休克，危及生命；对出血患者主张早期干预，首选血管内硬化注射治疗[2]。也有学者研究认为直肠VM是盆腔VM之一，患者可能出现危及生命的大出血，也可在痔疮、肠系膜或门静脉内形成血栓，导致门静脉血栓栓塞和可能的肝梗死；若VM病变范围较大、预防治疗后弥散性血管内凝血，建议围术期予以抗凝治疗，避免并发症发生；直肠VM一般均较深入，推荐首选硬化治疗[9]。VM病灶有丰富的血管腔窦及周围血管，绝大多数呈弥漫性且与正常组织界限不清，手术切除较困难，且创伤大、出血控制难、复发快。目前，外科手术一般仅作为综合治疗的一阶段应用，已非首选[3，10]。近年国内外开始广泛应用经皮穿刺硬化技术治疗VM，与外科手术相比创伤微小，疗效确切，治疗后长期症状缓解率达74%～90%，明显占优[11]。

图1 直肠VM经皮无水乙醇联合3%聚多卡醇硬化治疗前后图像

目前可供选择的硬化剂有无水乙醇、聚多卡醇/聚桂醇、十四烷基硫酸钠、博来霉素等。无水乙醇效果最强，治疗VM后复发率低。无水乙醇可直接作用于血管内皮细胞和血液中有形成分，使蛋白质迅速变性，导致管腔内血栓形成，VM病灶逐渐缩小或消失，达到治愈作用，但如果应用操作不当，可能发生一些比较严重的并发症[12-13]。有研究发现，单次治疗时注射无水乙醇过多与并发症发生呈明显正相关，单次用量过高可导致患者肾衰竭[10]。无水乙醇主要用于病灶较大、回流静脉较多且回流速度较快的病灶，可明显减少治疗次数，但其强烈的破坏作用易使皮肤破溃、组织坏死，还可引起心肺功能异常和血尿等全身不良反应。有研究显示无水乙醇可使高回流型VM病灶基本转变为低回流型，明显减慢回流静脉速度或使其不显影，联合应用泡沫硬化剂可减少无水乙醇用量，明显提高有效率[14]。本组患儿均为PuigⅡ、Ⅲ型，畸形血管团均有明确流出道，汇入门静脉或髂内静脉，最终入下腔静脉，治疗中考虑到硬化剂的流动性和对血管的破坏力度，为防止门静脉血栓栓塞、肺栓塞和可能的肝梗死，先在病灶内注入少量无水乙醇，快速破坏引流静脉，降低病灶流速，然后再追加少量3%聚多卡醇泡沫闭塞残余畸形血管团。

总之，采用经皮硬化疗法治疗直肠VM病灶，尤其是造影后根据Puig分型采用无水乙醇联合泡沫硬化剂治疗，既可降低无水乙醇用量，又减少皮肤黏膜坏死或心肺系统等不良反应，增加疗效。