载药微球化疗栓塞治疗巨大扁桃体鳞癌1例

纪 坤，李 臻，李 鑫，詹鹏超，石 洋，方 毅，韩新巍

扁桃体癌是口咽部最常见恶性肿瘤，以鳞状细胞癌多见，易发生颈部淋巴结转移。外科切除、放疗是其主要治疗手段。对于瘤体巨大、侵犯较广泛者，外科切除困难或不能切除；即使外科切除，因切除范围较大、涉及移植皮瓣，会影响患者生活质量。而放化疗疗效欠佳，难以减轻瘤负荷。TACE可短期使肿瘤坏死，为头颈部恶性肿瘤治疗提供了新的选择。现对本中心介入治疗成功的1例巨大扁桃体鳞癌患者临床资料作一总结、分析，为临床提供借鉴。

临床资料

患者男，41岁。以“发现右侧扁桃体肿块1年余”为主诉入院。患者1年前发现右颈部肿块，至社区医院行药物治疗（具体不详），效差。5个月前肿块增大伴疼痛、咀嚼无力、张口困难等，行超声检查示右侧颈部低回声包块伴淋巴结肿大。MRI示右侧腭扁桃体区病变，考虑恶性并有右颈部淋巴结转移。行内科治疗、中医食疗4个月，效差。为求进一步治疗来本中心。查体（图1①）：右颈部见一大小约12 cm×10 cm的肿块，表面暗红、局部破溃，扁桃体Ⅲ度肿大。穿刺病理活检示鳞状细胞癌（图1②）。实验 室 检 查：WBC14.6×109/L，RBC3.69×1012/L，Hg79 g/L，CA-125 48.63 U/mL，CA-724 278.43 U/mL，肝肾功能、凝血功能等无异常。CT提示右侧颈部占位，强化明显（图1③④）。TNM分期为T3N2M0，Ⅳ期。外科会诊后认为瘤体巨大，包绕、侵犯多支血管（颈外动脉分支、锁骨下动脉分支等，图1⑤～⑨），切除困难，且创面较大，建议先行降期治疗。鉴于肿瘤血供丰富，遂决定行TACE术，术中以载药微球（DEB）-TACE行肿瘤血管床栓塞。术后3周复查CT示瘤体缩小，但仍有血供，后续又行2次DEB-TACE治疗。第3次治疗后1个月复查CT示肿瘤明显缩小，强化不明显，与周围血管关系境界清晰，肿瘤负荷明显减少（图1⑩～⑪ ）。瘤体几乎不突出皮肤（图1）。患者自诉生活质量明显提高。

TACE过程：患者仰卧于DSA检查台，心电监护。局麻下穿刺右股动脉，置入5 F血管鞘，5 F椎动脉导管及导丝配合分别行右侧颈总动脉及右侧颈外动脉造影，显示右侧颈部肿瘤染色明显，右颈外动脉多个分支血管（耳后动脉、下颌动脉）为责任血管。微导管、微导丝配合分别超选入责任血管，以载药微球（Callispheres，苏州恒瑞迦俐生生物医药科技公司，粒径300～500 μm，载奥沙利铂100 mg）栓塞之，复查造影示颈外动脉仍有部分血管参与供血，为避免“危险吻合”导致异位栓塞，以560～710 μm明胶海绵颗粒追加栓塞，复查造影示肿瘤染色消失。行右侧锁骨下动脉造影，显示多个分支血管（椎动脉、甲状颈干分支）向肿瘤供血；右椎动脉造影示其多个异常纤细的分支参与肿瘤供血，微导管无法超选。术毕，加压包扎。术后对症处理，减轻水肿、防治感染。术后1、2个月分别以同法行DEB-TACE巩固治疗。

讨论

扁桃体癌是口咽部常见恶性肿瘤，多发生于一侧扁桃体上极，伴深部广泛侵犯，尤易侵犯咽旁间隙，颈部淋巴结转移率高，表现为吞咽异物感、吞咽困难等。病理以鳞癌居多，预后差，5年生存率为50.4%[1]。临床诊断主要根据影像学和病理。超声（US）、CT、MRI可清晰显示肿瘤部位、形态、范围、有无淋巴结转移及周围组织侵犯。CT表现为扁桃体区软组织肿块，平扫呈稍低密度，增强后明显强化，可伴坏死；MRI显示肿瘤T1 WI呈等信号，接近或稍低于肌肉信号，T2 WI呈不均匀稍高信号，增强扫描不均匀强化[2]。US则可见异常低回声，内部回声均质，有丰富血流信号[3]。病理活检联合免疫组化即可明确诊断。

图1 患者男，41岁，右侧颈部包块

外科手术联合放化疗是目前扁桃体癌主要治疗方法[4]，但存在诸多缺点。T3、T4期肿瘤外科治疗需切除部分舌根、软腭、咽侧壁及下颌骨等，创面大，易造成吞咽咀嚼困难、误咽、面部畸形等，而且大剂量放疗也会增加诸如咽瘘、皮瓣坏死等并发症，顺铂、氟尿嘧啶化疗方案疗效有限[1]。本例患者瘤体巨大，多支邻近动脉血管被包饶，外科切除困难。经多学科会诊后，决定行栓塞治疗以快速减轻瘤负荷，达到肿瘤降期目的。

以TACE为代表的介入微创治疗以明确的疗效得到临床认可，已广泛用于肝癌的治疗，并被写入治疗指南[5]。Callisphere载药微球是一种新型栓塞剂，具备特有的悬浮性、生物相容性及可变形性，能彻底栓塞肿瘤血管床；其带有电荷，可吸附装载并持续稳定地释放多种化疗药物，不仅提高了局部的药物浓度、延长药物作用时间，还可减少全身不良反应，较碘油有明显优势[6-7]。扁桃体癌血供来自颈外动脉分支如腭降动脉、面动脉的扁桃体支、腭升动脉、咽升动脉及舌背动脉等[8]。精准DEB-TACE可造成肿瘤缺血坏死，缩小瘤体，为后续外科手术治疗创造了条件，理论和技术均可行。

影响DEB-TACE疗效的因素包括载药种类、微球大小等。NCCN指南推荐铂类作为头颈部鳞癌的一线化疗药物[9]，故选用奥沙利铂作为装载药物。关于微球粒径的选择，尚无定论，理论上微球直径越小，导致肿瘤坏死越明显，但同时增加异位栓塞风险。故术中要根据肿瘤部位、大小、血供及可否超选等条件，决定粒径的选择。一般对于盆腔实体肿瘤，可选择直径100～300 μm的微球；对于肺部或头颈部肿瘤，考虑到可能存在的瘘或危险吻合，一般选择直径300～500 μm微球相对安全[10]。

颈部淋巴结转移、人类乳头状瘤病毒（HPV）感染、TNM分期是影响扁桃体癌预后的重要因素[11-12]。目前综合治疗已成为肿瘤治疗的模式，DEB-TACE为局部治疗，尚需联合其他治疗方法以提高疗效。