计算机辅助认知功能训练对脑卒中后认知期吞咽障碍的疗效

郗宵，李和平，王留根，殷夕冉，吴明霞，曾西

(郑州大学第一附属医院 康复医学科，河南 郑州 450044)

随着中国老龄化社会的到来，脑血管相关疾病成为危害人类健康的重要因素之一。尽管约84%的患者可以平稳度过急性期，但是卒中带来的并发症使患者的日常生活能力受到严重影响[1]。由于脑细胞及神经纤维的死亡，约75%卒中患者存在认知功能障碍[2]。认知功能障碍加剧了患者日常生活活动能力的降低，对患者的运动、吞咽、言语均造成严重影响。计算机辅助认知功能训练是近年来新型的认知训练方式，欧美国家已将其应用于痴呆及精神相关疾病，其治疗效果与人工认知功能训练类似，甚至稍好[3]。国内相关研究主要集中在计算机辅助认知训练对运动、认知功能的影响，但对计算机辅助认知功能训练对脑卒中后认知期吞咽障碍的研究较少。本研究旨在分析在控制基础疾病及吞咽功能训练治疗的基础上采用计算机辅助训练对脑卒中后认知期吞咽障碍患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年7月至2019年7月于郑州大学第一附属医院住院的36例脑卒中后认知期吞咽障碍患者。文化程度：大学3例，中学13例，小学17例，文盲3例。纳入标准：(1)经洼田饮水试验或吞咽造影检查确诊为吞咽障碍[4]；(2)治疗前简易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)评分≥10分且<27分；(3)经洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)评估确定有认知障碍；(4)有部分的口语表达和理解能力，能够配合认知评定和训练；(5)患者积极配合治疗；(6)连续在院治疗时间>1个月。排除标准：(1)无法配合治疗；(2)其他疾病所致吞咽障碍；(3)中断治疗；(4)其他疾病导致的认知功能障碍或既往存在认知障碍。

1.2 一般资料将36例患者按随机数表法分为观察组和对照组，各18例。观察组男12例，年龄42～73岁，平均(59.42±8.2)岁，大学学历1例，中学7例，小学8例，文盲2例，出血性卒中3例，幕上卒中14例，右侧大脑半球卒中10例。对照组男11例，年龄45～76岁，平均(60.08±7.3)岁，大学学历2例，中学6例，小学9例，文盲1例，出血性卒中5例，幕上卒中15例，右侧大脑半球卒中9例。两组患者性别、年龄、文化水平、脑卒中性质、卒中部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法两组均接受经2名医生一致同意使用的药物治疗，包括多奈哌齐、加兰他敏及吞咽功能训练(柠檬冰刺激、门德尔松手法、Shaker训练)等[5-6]。吞咽功能训练由专门经过培训的吞咽治疗师实施。观察组在此基础上行计算机功能训练康复系统辅助认知训练，由专业治疗师进行训练，每次30 min，每日2次，每周11次，4周为1个疗程。具体训练包括：感知觉训练、记忆力训练、注意力训练、灵活性训练、计算推理训练、情绪管理训练等。

1.4 评定方法治疗前后对患者进行认知功能及吞咽功能的评定。

1.4.1认知功能评定 (1)MMSE评分：包括时间和地点定向力、语言即刻记忆和短时记忆、注意力和计算力、物体命名、语言复述、阅读和语言理解等30个小项，每项1分，共30分。痴呆评分：正常27～30分、轻度21～26分、中度10～20分、重度0～9分。量表分值越高提示认知功能越好。(2)LOTCA评分：包括定向力、空间知觉、视知觉、动作运用、思维操作、视运动组织、注意力及专注力7项，总分119分，得分越高说明认知功能越好。

1.4.2吞咽功能评定 洼田饮水试验：患者取坐位或30°～45°半卧位，头稍前屈，吞咽约30 mL温水，观察患者的吞咽及呛咳发生情况，根据患者的表现进行分级。Ⅰ级：不呛咳，一次吞咽成功；Ⅱ级，分2次吞咽，无呛咳发生；Ⅲ级，一次吞咽成功，但伴有呛咳；Ⅳ级，分2次以上吞咽，伴有呛咳；Ⅴ级，频繁发生呛咳，难以全部将水咽下。

1.5 统计学分析使用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，组内计量资料比较采用配对资料的t检验，组间计量资料比较采用两独立样本的t检验，分类资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能评定治疗前，两组患者MMSE和LOTCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者MMSE和LOTCA评分与治疗前相比均有提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后认知功能评定比较分)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05；MMSE—简易智能量表；LOTCA—洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表。

2.2 洼田饮水试验结果治疗前，两组洼田饮水各等级人数所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组洼田饮水试验Ⅰ、Ⅱ级所占比例均较治疗前升高，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级所占比例均较治疗前降低，且观察组洼田饮水试验Ⅰ、Ⅱ级所占比例均高于对照组，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级所占比例均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组洼田饮水试验级别比较[n(%)]

3 讨论

吞咽功能的认知期是指认识食物并感知其硬度、温度、性状，决定进食的速度与一口量，同时预测食物在口腔内的处理方法。上述信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官传输至大脑皮质，大脑皮质将认知信息处理并决定摄食程序、进食动作，为进食做好准备。认知异常可造成主动摄食困难，摄食行为中断，食欲异常，餐具使用方法失用，自主进餐困难，进食时强哭强笑可使进餐中断且易发生误吸，影响患者的生活及安全。

对于脑卒中后认知期吞咽障碍患者，及早干预患者的认知状况，有助于减轻社会与家庭负担。现多采用药物干预，如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、尼莫地平等，但效果不理想[7]。《2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南》指出，应对所存在认知障碍患者进行总体认知功能评估，并且检测多个认知域，根据提示进行针对性选择。近年来，以多媒体技术的图、义、声像动画为载体所研发的进行人机交互的认知训练系统，已成为认知功能障碍患者辅助治疗和评定的一种必然趋势。德国的Hasomed rehacom主要用于测评，价格昂贵，实用价值不高。美国的Lumosity网站有较丰富的在线训练程序，但其定位是大众的、完全自助的训练，与医院、康复性的训练要求有一些差别，不太适合引入医院使用[8]。现主流的计算机辅助训练系统为患者提供的训练方案，是基于患者的认知测评结果，经过相关专业算法所生成的，针对患者认知损伤的某些功能和认知障碍程度的一套个性化的训练方案。训练前，患者或者家属可以上传能引起患者兴趣的图片等作为训练素材，生成患者个性化的训练。整个训练过程中，治疗师或家属也可根据康复的具体情况，自行调整训练方案及训练难度。通过上述一系列方法，保证患者的训练方案和训练过程贴合患者实际，从而达到个性化和有针对性地训练[9]。

对于严重认知障碍患者，认知训练对患者的认知功能改善甚微，只能通过鼻饲管或胃造瘘解决患者的营养摄入问题。郑州大学吞咽障碍研究所研发的间歇经口至食管灌食(intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)避免了鼻饲管和胃造瘘，提高了吞咽困难患者的生存质量[10]。但IOE也是作为终末的替代治疗，在患者有可能享受美食时，应及早介入认知功能训练，尽可能提高患者认知功能，提高患者的吞咽功能，从而减轻家庭和社会负担。本研究中，治疗后，观察组与对照组的认知评分均有所提高，且观察组高于对照组；两组患者吞咽功能均有所改善，且观察组吞咽功能优于治疗组。该结果表明计算机辅助认知功能训练能较好地改善患者的认知功能，通过认知功能的改善间接改善患者的吞咽功能。

综上所述，计算机辅助认知功能训练能较为有效地改善患者的认知功能及吞咽功能。但本研究观察时间较短，病例数较少，还需进一步临床观察探讨。