国人HPV感染与胃癌关系的系统评价和Meta分析

靳大川，武淑芳，郭师，杨亚琦，左雨点，袁晓燕

(河南省传染病医院国际医疗部，河南 郑州 450015)

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，位居世界癌症死亡率的第2位和发病率的第5位[1]。在我国，胃癌在男性群体中，位居癌症发病率的第2位；在女性群体中，位居第4位[2]。既往流行病学研究发现，胃癌的发病率和病理类型均有明显的地区差异，高发区与低发区发病率相差可达10倍之多[3-4]。这种巨大的差异，据推测很大程度上可能和环境因素有关，比如病毒和(或)细菌感染。我国是胃癌的高发地区之一，世界上40%以上的胃癌病例在中国。因此，对胃癌病因进行深入的研究和分析有重要的临床意义和社会价值。

人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是已知可以引起多种良性疾病和恶性肿瘤的DNA 病毒，目前发现了200种以上的亚型。一般认为，HPV16亚型和18亚型是两种最常见的引起恶性肿瘤的高危亚型。近年来发现，HPV感染可能和多种消化系统恶性肿瘤有关，比如胃癌、结直肠癌、肛管癌等，其中世界卫生组织已经确认与HPV有关的消化系统恶性肿瘤，只有肛管癌，而与胃癌的关系目前尚无定论[5-7]。考虑到世界上胃癌流行病学明显的地域性差异，本研究检索了国内外关于国人群体胃癌和HPV感染的相关研究文献，进行了系统评价和必要的Meta分析，以期对寻找国人胃癌的发生原因、开辟新的预防和治疗途径提供更多的线索。

1 资料与方法

1.1 文献检索标准纳入标准：国人；研究类型为队列研究、病例-对照研究或横断面调查，包括病例组(胃癌组织)和正常对照组(正常黏膜组织)；经过病理检查确诊。排除标准：综述、文摘、讲座、述评类文献；无对照组；重复发表或者一稿多投。

1.2 文献检索策略网络文献检索了中国期刊全文数据库(CNKI)、重庆维普(VIP)中文科技期刊全文、万方科技期刊全文数据库、PubMed、Embase、Ovid。所有检索未限定起始年份，检索日期截止至2019年4月。使用的中文检索词为人乳头状瘤病毒、胃癌。英文检索词包括Human papillomavirus、HPV、gastric cancer、gastriccarcinoma、China、Chinese。

1.3 文献筛选所有资料由2名研究人员根据指定的文献纳入和排除标准独立筛选文献，提取文献资料中的相关数据。对于存在疑问不能确定的文献，则由2人讨论研究并向第三方咨询决定是否纳入。

1.4 文献质量评价对于初筛纳入的文献通过Newcastle-Ottawa Scale standard文献质量评价量表进行质量评估。评估显示本次分析纳入的13篇文献评分均在5分以上，质量较好。

1.5 统计学方法采用的Meta分析软件为Comprehensive Meta-analysis (2.0版本)(CMA2)，Biostat，Englwood，NJ (1995)。对于所有纳入的文献，应用CMA2通过Cochran’s Q检验进行异质性检验。如果P<0.05表明有异质性，其异质性程度用I2来表示。根据异质性检验的结果，选择固定效应模型或者随机效应模型进行计算。如无异质性，采用固定效应模型；如有明显异质性，则采用随机效应模型；进一步通过亚组分析，寻找造成异质性可能的原因。计算合并比值比(odds ratio，OR)及其95%的可信区间(confidence interval，CI)。对于评估是否存在发表偏倚，采用漏斗图进行分析。如果存在发表偏倚，采用CMA2自带的Duval and Tweedie’s Triam and Fill功能进行修复，得出校正后的OR值和95% CI。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索到国内相关文献25篇，按照纳入和排除标准，最终纳入13篇文献[8-20]，共包括了胃癌(病例组)862例和正常对照(对照组)578例。见表1。

表1 纳入文献的基本资料(n，%)

注：HPV—人乳头瘤病毒。

2.2 纳入文献的异质性检验采用CMA2对所有纳入文献的异质性检验(Q检验)，未发现异质性(I2=0.000，P>0.05)。因此，可以采用固定效应模型进行数据分析。分别对仅检测了HPV16亚型感染的研究及对HPV16/18双亚型检测的研究进行了进一步的亚组分析，均未发现异质性(I2=0.000，P>0.05)，均可采用固定效应模型进行分析。

2.3 HPV感染和胃癌相关性的Meta分析共13项病例对照研究评价了国人胃癌与HPV感染之间的关系。病例组检测了胃癌组织中HPV的感染情况，对照组检测了正常胃黏膜组织中HPV感染情况。采用CMA2进行固定效应模型分析的结果表明，病例组的HPV感染率高于对照组(OR=8.51，P<0.05，95% CI：5.61～12.90)(图1)。如果不存在发表偏倚，漏斗图应为双侧对称。但得出的漏斗图左右不对称，多分布在右下区域，少量分布在左上区域。由此判断有发表偏倚，并且部分研究的样本数偏少。通过CMA2自带的Duval and Tweedie’s Trim and Fill功能(剪补分析功能)，纠正发表偏倚，得到更可靠的分析结果。剪补分析后的漏斗图双侧基本对称(图2)，校正后的OR=6.63(95% CI：4.54～9.67)。这支持胃癌组HPV感染的情况高于对照组。

图1国人HPV感染与胃癌关系的Meta分析森林图(固定效应模型)

图2 国人HPV感染与胃癌关系的Meta分析发表偏倚漏斗图(Duval and Tweedie’s剪补分析后)

对HPV16单亚型检测的亚组和HPV16/18双亚型检测的亚组分别进行分析，发现检测了双亚型亚组的OR值(14.70，95% CI：6.94～31.16)(图3)高于只检测HPV16亚组的OR值(6.55，95% CI：3.95～10.88)(图5)。这说明胃癌的发生不仅仅与HPV16亚型相关，也和HPV18亚型相关。亚组漏斗图分析发现，无论仅检测HPV16亚型的亚组，还是检测了HPV16/18双亚型的亚组，均存在发表偏倚。通过CMA2的Duval and Tweedie’s Trim and Fill功能进行剪补分析校正，可见双亚型检测亚组分析的OR值(11.53，95% CI：5.99～22.18)(图4)仍然高于仅检测HPV16亚型亚组的OR值(5.47，95% CI：3.42～8.75)(图6)。这足以证明HPV感染，尤其是HPV16亚型、HPV18亚型，在国人群体胃癌发生中的重要作用。

图3HPV16/18双亚型检测的亚组Meta分析森林图

图4 HPV16/18双亚型检测的亚组资料的发表偏倚漏斗图

图5 HPV16单亚型检测的亚组Meta分析森林图

3 讨论

本研究对国人群体中胃癌的发生和HPV感染间的关系进行了系统评价和Meta分析，分析结果表明我国胃癌患者HPV感染率高于正常对照，其主要和HPV16亚型有关，但是也可能和HPV18亚型和(或)其他亚型相关。可能由于某些客观原因，目前针对国人的研究项目大多局限于对HPV16亚型和18亚型的检测。在HPV感染和胃癌的关系尚有争议的情况下，这不足以排除胃癌和其他亚型的关系。因此，需要后期进行更全面的研究。另外，从纳入文献的基本资料(表1)可以看到，有1项研究的病例组和对照组均未能检出HPV。虽然该研究包含的胃癌例数仅24例，但是仍然说明HPV感染的地域性差异在国人群体中也可能是存在的。亦或表明胃癌的发生的确是多因素导致的最终结果，HPV仅仅是其中的1个危险因素，而这个危险因素在不同的地区存在不同的流行病学特征，从而在不同人群胃癌发生中的重要性也有差异。

HPV属于乳头瘤病毒族的无衣壳双链DNA病毒，其基因组大约含有8 000个碱基对。它可以感染皮肤和黏膜上皮，引起多种良、恶性肿瘤，是国际癌症研究机构公认的11个一类致癌生物因子之一[21]。按照致癌潜力，HPV病毒亚型被分为致癌的高危亚型和主要引起良性病变的低危亚型。HPV的基因组包含编码6个早期蛋白(E1、E2、E4、E5、E6和E7)和2个晚期蛋白(L1和L2)的基因。其中E6和E7基因是高危亚型HPV致癌的根本所在。高危HPV亚型的病毒DNA常常可以整合进宿主细胞核中的染色体DNA，其表达的E6蛋白不同于低危亚型，能诱导p53的降解和灭活p53。正常情况下，抑癌基因p53的表达可以有效诱导细胞凋亡，从而对宿主DNA修复有重要作用。此外，HPV高危亚型的E7蛋白可以结合细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子，导致细胞增殖周期的失控[22]。

目前已经得到确认和HPV感染有关的恶性肿瘤包括宫颈癌、阴茎癌、肛管癌及头颈部的某些恶性肿瘤。不过关于胃癌和HPV感染的关系，国内外的研究结论差异很大，因此一直尚无定论[23]。之所以造成不同的研究结果，一方面可能是因为技术上的原因，比如使用了不同的检测药盒、不同的检测手段等；也有可能是因为HPV感染和胃癌流行病学的地域性差异。因此，有必要对具不同流行病学特征的地区或者人群单独进行研究，这正是本项研究的意义之一。我国在世界上属于HPV感染率较高的地区之一，仅次于撒哈拉以南的非洲地区，高于欧洲和亚洲其他地区。主要的感染亚型包括HPV16、52、58亚型等。其中HPV16亚型的感染率远高于其他亚型，是其他亚型的4倍以上[24]。另外，欧洲国家的HPV流行高峰在25岁以前，而我国则以中老年妇女为最高(35～44岁)，并且随年龄增长，多重亚型感染率也在升高[25]。作为世界上胃癌高发区之一，按照2015年的统计，胃癌在我国恶性肿瘤发病率中仅次于肺癌，高居第2位。接近90%的胃癌患者在初次就诊时，已经是进展期。我国胃癌死亡率也远远高于日本、韩国和西方国家。因此，研究国人胃癌发生的原因，分析HPV感染在其中的作用，具有非常重要的意义。

通过本研究Meta分析的结果，可以看出HPV感染与国人胃癌的发生有重要的关系。这为将来进一步研究相应的预防和治疗措施，提供了理论上的依据。但是本研究也存在不足之处，主要表现在以下几个方面：检索中发现了相当一部分国内关于HPV与胃癌关系的研究缺乏对照组，虽然有阳性数据，但是却不能被本研究纳入，这可能是本研究有明显的发表偏倚的原因之一。另外，国内大多数研究只检测了HPV16亚型和18亚型。虽然16亚型是最常见、最重要的高危亚型，但是有报道，我国仅次于16亚型的高危亚型是52亚型，并不是HPV18亚型[24]。这导致检测的结果可能并不能完全反映出我国胃癌患者中真实的HPV感染情况，也必然在一定程度上影响最终的分析结果。最后，我国是一个幅员辽阔、人口众多的国家，不同地区的生活习惯、卫生情况、周围环境等均可能有差异。这就造成HPV感染、胃癌的发生在我国不同的地区也有相对不同的流行病学特征。从本次纳入及未纳入的若干研究中，可以看到这种差异的存在。此外，与多数其他恶性肿瘤相似，胃癌的发生也是多因素的最终结果。将来有必要对我国不同人群进行更广泛、深入的研究和更全面的检测，以期得到更加真实可靠的结论。