新型冠状病毒肺炎CT表现及其诊断价值初步研究

(1 青岛大学附属医院,山东 青岛 266003；2 青岛市胸科医院；3 平度市人民医院)

自2020年1月以来，2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例大量出现于湖北省武汉市并快速在世界范围内传播，被认为与严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸系统综合征(MERS)有较大的相似性[1]。临床研究显示COVID-19主要经呼吸道飞沫和密切接触传播[2-3]。重症病例1周后可发生呼吸困难，或可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征等[4]。早发现、早治疗对COVID-19患者的预后至关重要。胸部CT检查在COVID-19筛查、早期发现及疾病演变以及治疗效果评估等方面具有重要价值[5]，也已被纳入本病诊断及预后评估重要检查方法之一[6]。但由于对本病的CT表现、诊断与鉴别诊断等在认识上还存在一些不足。因此，本研究对已经病毒核酸检测确诊并且肺部CT检查有阳性征象的30例COVID-19患者的CT征象进行了初步研究，旨在分析其主要CT表现特点，以提高对该病CT诊断与鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院及外院2020年1月17日—2020年2月18日有完整影像学资料的新型冠状病毒核酸检测阳性确诊的COVID-19患者30例，男12例，女18例；发病年龄5～78岁，平均44.9岁。其中20岁以下患者2例，20～39岁患者8例，40～59岁患者14例，60～78岁患者6例。主要临床表现为：间断性发热23例(76.7%)，咳嗽20例(66.7%)，其中干咳13例(65.0%)，乏力6例(20.0%)，肌肉酸痛6例(20.0%)，头晕头痛6例(20.0%)。

1.2 研究方法

对30例COVID-19患者的初诊CT图像进行回顾性分析，观察征象包括：病变部位、分布、数目、形态、密度，肺门与纵膈淋巴结大小及数量，以及疾病进展CT表现变化情况。16例患者(53.3%)在入院后不同时期(间隔1～11 d，平均3.2 d)分别行胸部CT随访检查评估病情变化。病变部位界定主要观察病变累及的肺叶；病变分布参照X线平片肺野的划分标准，分为内带、中带和外带；病变数目多于2个称为多发；病变形态与密度根据CT图像分为片状磨玻璃样密度影(GGO)、片状实变影、结节影、索条状纤维化样病变等。病变动态变化判定标准如下。病变进展：病变数量较前增加、范围扩大、密度增高；病变好转：病变数量和范围减少，密度减低；无明显变化：病变表现较前基本相同。所观察影像指标均由2名副主任医师以上职称的放射科医师共同判定，意见分歧时须经二者协商达成一致。

2 结 果

2.1 肺内病变部位

CT检查显示，病变累及双侧肺21例(70.0%)，单侧肺9例(30.0%)。病变累及下叶24例(80.0%)，上叶20例(66.7%)，累及右肺中叶15例(50.0%)。同时累及2个及以上肺叶22例(73.3%)，累及单肺叶8例(26.7%)。

2.2 肺内病变分布

病变位于肺野外带胸膜下区肺野患者22例(73.3%)，同时累及肺野外带与肺野中内带患者7例(23.3%)。

2.3 肺内病变数目

肺内病变多发患者26例(86.7%)，单发患者4例(13.3%)。

2.4 肺内病变形态与密度

30例患者中，病变表现为片状GGO改变者23例(76.7%)，磨玻璃样结节影(GGN)者9例(30.0%)，片状肺实变影者10例(33.3%)，实性结节影者4例(13.3%)，单纯片状GGO或GGN者15例(50.0%)(图1A)，片状GGO内见增粗的肺血管纹理影者16例(53.3%)，片状GGO合并片状实变影者7例(23.3%)(图1B)，片状GGO或实变合并纤维条索样影者7例(23.3%)(图1C)，实变期病变近侧粗大血管影者12例(40.0%)(图1D)，双肺弥漫性病变者3例(10.0%)，以实变影为主者(白肺)2例(6.7%)，片状GGO或实变合并“铺路石征”者6例(20.0%)(图1E)，片状肺实变内见空气支气管征者8例(80.0%)(图1F)。

2.5 其他表现

所有病例均未见肺门、纵膈淋巴结肿大及数目增多，未见胸腔积液和心包积液。叶间胸膜增厚2例(6.7%)。合并左肺上叶结核1例，左肺上叶疑似肿瘤1例，左肺下叶多发含气囊肿1例。

2.6 肺内病变CT影像进展表现初步观察

入院后16例(53.3%)患者短期行CT复查，其中病变进展12例(75.0%)，病变分布由肺外带向中内带进展6例(37.5%)，病变累及肺叶数增多7例(43.8%)，片状GGO或GGN数量增加、范围扩大或逐渐实变12例(75.0%)(图2A、B)，片状肺实变影范围增大、密度不均匀增加7例(43.8%)(图2C、D)，纤维条索影增多、范围增大5例(31.2%)，片状实变影内出现“支气管充气征”8例(50.0%)；病变范围缩小、密度变淡2例(12.5%)；肺内病变无明显的变化2例(12.5%)。

3 讨 论

自2019年12月以来，COVID-19病例大量出现于我国湖北省武汉市并快速在国内其他地区传播，被认为与SARS和MERS有比较大相似性。从流行病学角度看，COVID-19传染性明显强于SARS以及MERS，但是其病死率要低于SARS和MERS[7]。由于缺乏疫苗及特效抗病毒药物，早期发现早期治疗对COVID-19患者的预后至关重要。CT对肺部疾病的检查、诊断具有无可替代的作用，为本病首选诊断方法，但检查时建议嘱患者深吸气后屏气再进行薄层螺旋CT扫描，必要时行冠状位以及矢状位图像重建。

A:女，53岁,咳嗽20 d，右肺下叶示片状GGO(箭头)。B:男，35岁，发热8 d，咳嗽3 d，双肺多发片状GGO(方框)，右肺下叶示片状实变影(箭头)。C～D:男，48岁，发热2 d，C:CT平扫示双肺下叶片状GGO(方框)并少量纤维索条样影(箭头)，下叶肺血管纹理略增粗；D:3 d后CT平扫示双肺下叶片状不均匀密度实变影，双侧下叶肺静脉增粗(空箭头)。E：男，21岁，发热，咳嗽4 d，右肺下叶示片状磨玻璃影，内见小叶间隔增厚形成的“铺路石”样表现(方框)。F:女，62岁，间断发热12 d，双肺多发片状实变影，右肺下叶实变影内见“支气管充气征”(箭头)
图1 COVID-19患者胸部CT影像表现

A～B:男，37岁，咳嗽13 d，发热5 d，A：胸部CT平扫示双肺多发斑片状GGO(白框)及片状实变影(箭头)；B：3 d后胸部CT平扫示双肺病灶增多，范围扩大，密度增加，部分实变影内见“支气管充气征”(箭头)。C～D：男，21岁，发热、咳嗽4 d，C：胸部CT平扫示右肺下叶片状实变影(箭头)；D：5 d后胸部CT平扫示片状肺实变影范围增大、密度不均匀增加(箭头)
图2 COVID-19患者肺内病变进展CT影像表现

肺部疾病的CT表现与其病理改变密切相关，COVID-19患者的CT表现近期陆续有文献报道，由于缺乏组织学证据，对CT征象解释与认识存在有不同看法。近期尸体解剖与病理学检查结果初步显示，新冠肺炎肺病变大体观呈斑片状灰白色病灶并暗红色出血，质韧，切面见大量黏稠分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索；镜下主要表现为肺水肿、肺实变，肺泡内见炎性细胞渗出及纤维蛋白性渗出物、肺透明膜形成、Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落与增生；肺组织片状出血及灶性坏死，以及肺组织纤维化等改变[8-10]。本研究显示尽管其CT表现与其他病毒性肺炎相似，但仍有其相对特征性表现：①发病部位以双肺多叶受累，尤其以双肺中下叶受累多见，病变主要分布在外带，与病理所见肺泡区受累为主相吻合。②CT检查显示，病变主要表现为双肺多发片状及团状GGO为主，约占76.7%，片状实变影约占33.3%，可能与冠状病毒肺部损伤的病理过程，如肺泡上皮细胞及肺间质内出现炎性改变、肺泡内水肿、出血或合并纤维蛋白样物质沉积等过程有关。③CT表现多种多样，如本研究显示随病变进展，除了肺内病灶范围增大、数量增多、密度不均匀性增加外，病变还表现为片状GGO与肺实变、纤维化样索条影共存(46.6%)，但早期患者仍以片状GGO/GGN(76.7%)为主。病理上可能为肺泡炎性浸润进一步加重，导致肺泡间隔及小叶间隔增厚，合并纤维蛋白样渗出物增多有关。肺泡间隔和小叶间隔增厚与增粗的肺血管影叠加，在GGO或实变基础上出现“铺路石征”样表现。另外，病情明显进展，CT上可表现为双肺广泛实变影为主，甚至呈“白肺”改变，可能与双侧肺泡弥漫性损害、广泛渗出、肺泡透明膜形成等有关，临床出现呼吸窘迫综合征，严重影响患者肺功能，甚至导致死亡[11-12]。另外，本研究还显示部分患者GGO内见增粗的肺血管纹理影(53.3%)及实变期病变近侧可见粗大血管影(40.0%)，具体原因尚不清楚，可能与局部充血、淤血或心功能受损有关。本病肺门及纵膈淋巴结肿大少见，胸腔积液和心包积液也比较少见，与其他研究者报道的结果相似[11,13]。本研究与PAN等[14]研究结果一致。

另有2种情况需引起特别注意，如XIE等[15]报告5例患者病毒核酸检测阴性但CT表现为阳性，CHUNG等[16]报告3例患者病毒核酸检测阳性但CT表现为阴性。提示影像学检查或核酸检测结果其中一项为阴性时，诊断需慎重，建议进行多次复查，以减少漏诊。

尽管COVID-19患者CT表现有一定特征性，但是仍需要与其他类型肺炎进行鉴别：①MERS和SARS：影像学表现类似，大多表现为胸膜下及下叶基底区GGO与实变影，MERS患者GGO范围较实变影更广泛[17]，SARS患者实变影多见，且病变单发较病变多发或双侧叶受累更为常见，后期纤维化程度较重[18-19]，而COVID-19患者以双侧、多叶受累多见，早期以GGO为主，但确诊仍需病毒核酸检测。②细菌性肺炎：病变部位较固定，主要累及单侧肺[20]，CT多表现为肺叶或者肺段实变影，临床上应用抗生素治疗有效，而COVID-19患者病变部位主要累及双肺。

综上，研究初步结果显示COVID-19患者肺部CT表现具有一定特征性，证明CT对于本病检出、诊断与鉴别诊断、病情进展评估等具有重要价值，但临床诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查，确诊需病毒核酸检测。本研究病例数相对较少，后续将扩大样本量进一步研究。