头晕待查：一例脊髓型颈椎病的全科诊疗体会

傅劲超，任文，任菁菁

本文提示：

（1）脊髓型颈椎病是55 岁以上成人出现脊髓病变最常见的原因，治疗越早效果越好，因此全科医师一旦怀疑患者有脊髓型颈椎病，应及时完善相关检查并转诊给专科医师。（2）全科医师应充分掌握全科门诊常见重病的早期表现，病例中步态不稳即是脊髓型颈椎病的一个危险信号。（3）全科医师问诊时应牢牢把握5 个基本要素：倾听、评价、询问、观察、理解，建议多使用“RICE 问诊模式”进行问诊，充分了解患者就诊的原因、想法、关注和期望，从而制定出更科学的诊疗方案。

颈椎病是指累及颈椎椎体和椎间盘的进展性退行性病变过程，会导致颈椎中央的椎管变窄、颈部脊髓受压并产生脊髓功能障碍综合征〔即脊髓型颈椎病（CSM）〕。CSM 是55岁以上成人出现脊髓病变最常见的原因，5%～10%有症状的颈椎病患者会发生脊髓病，导致进行性失能和生活质量下降。颈椎病是全科门诊的常见病之一，近几年颈椎病的发病率逐年增长，并呈年轻化趋势［1］，因此全科医师掌握CSM 的典型症状和诊断要点具有重要意义。

本文通过分析1 例严重的CSM 患者的诊治，总结CSM的诊断要点，让更多全科医师能在第一时间明确该疾病的诊断，从而使更多CSM 患者能够早治疗、早康复。

1 病例简介

患者，男，61 岁，务工人员。因“反复头晕2 个月，伴双下肢乏力1 月余”于2018-01-25 就诊于浙江大学医学院附属第一医院全科医学科门诊。患者2 个月前无明显诱因出现反复头晕，平均2～3 次/d，每次持续数分钟至数十分钟，晨起站立时明显，头部转动后无加重，坐下休息后症状缓解，伴恶心，无呕吐、视物旋转、耳鸣耳胀、听力下降、站立不稳、头痛、胸闷、胸痛等不适，在当地卫生院就诊，予静脉滴注治疗（具体不详）。患者1 月余前用颈肩部担重物上7 楼后出现双下肢乏力、步行困难，行走时有踩棉花样感，头晕，无会阴区麻木感、大小便失禁、视物旋转、恶心呕吐等不适。患者来全科医学科门诊就诊时有头晕、双下肢乏力、步态不稳，走路时无明显踩棉花样感，无视物旋转等不适。

既往史：患者既往体质良好。无高血压史、糖尿病史、心脏病史等，无创伤手术史，无传染病接触史，无长期用药史，无食物药物过敏史。个人史：无饮酒习惯，无吸烟习惯。家族史：母亲患高血压。

体格检查：血压117/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高170 cm，体质量67.0 kg，BMI 23.18 kg/m2。意识清晰，精神可，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音，心率65次/min，律齐，未闻及明显心脏杂音。颈椎生理弯曲存在，无肿块，无畸形，颈部肌肉无萎缩，颈椎无明显压痛，双手Hoffmann 征阳性，双下肢腱反射亢进，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双下肢无水肿，双侧巴宾斯基征阳性。

辅助检查：2018-01-26 颅脑MRI 平扫未见明显异常。2018-01-26 颈椎MRI（见图1）：（1）颈椎退行性变。（2）C3～4椎间盘突出（左后型），C4～5、C5～6椎间盘突出（中央型）。

住院治疗：患者于2018-01-30 在浙江大学附属第一医院骨科住院治疗，入院诊断：CSM。入院后完善相关检查：三大常规（血、尿、便常规）、凝血功能、C 反应蛋白、生化全套（肝肾功能、血脂、血糖等）、肿瘤标志物全套（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125 等）、乙肝三系定量+乙肝核心抗体-IgM（HBcIgM）、降钙素原测定均无明显异常。术前三项（丙肝、艾滋病、梅毒）均阴性。心电图、胸部X 线检查无明显异常。心脏彩超：左心室舒张功能减退，左右房室轻度返流，心动过缓。颈椎CT：颈椎退变，轻度侧弯。排除手术禁忌证后，患者于2018-02-05 在全麻下行颈椎间盘切除椎间植骨融合术，手术顺利，术后予以抗感染、营养神经等辅助治疗。

患者出院后近1 年内，多次来浙江大学附属第一医院骨科专家门诊随访，随访期间患者自述步态不稳明显改善，无明显头晕及双下肢乏力等不适，多次复查颈椎正侧位片，检查结果均提示术后恢复良好。

2 全科医师的诊疗思维及医患沟通

面对患者全科医师要学会做一个细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。用眼睛观察到的往往是最真实的临床资料，全科医师要留心观察患者的体形、行为等特征，比如患者入诊室时的状态，说话的语气、表情、动作等，也要适当关注陪同者情况。更多的时候，全科医师要耐心地倾听患者的诉说，引导患者把想说的话说出来［2］。对于一时无法明确诊断的患者，只要全科医师牢牢把握问诊的5 个基本要素：倾听（audition）、评价（evaluation）、询问（inquiry）、观察（observation）、理解（understanding），一定能发现疾病的蛛丝马迹［3］。

图1 患者术前颈椎MRI 检查Figure 1 Preoperative cervical spine MRI examination

患者为中年男性，入诊室时步态不稳，走路速度较慢，针对其病情，采用“RICE 问诊模式”进行问诊，以明确患者就诊的原因、想法、关注和期望。R：reason（原因），患者今天为什么来?I：ideas（想法），患者自己认为是出了什么问题?C：concerns（关注），患者忧虑什么?E：expectations （期望）：患者认为医生可以帮助他做些什么?［4］。通过问诊发现患者本次就诊最想解决头晕的问题，对自己双下肢乏力和步态不稳的问题并不重视，而且主观上认为双下肢乏力和步态不稳是由头晕引起的，因此患者想行颅脑MRI 检查进一步明确病因。但作为全科医师，不能被患者的要求所束缚，在完善了心、肺、颈椎、神经系统等体格检查后，判断该患者可能有较为严重的颈椎病变，于是给该患者进行了初步的病情分析，希望改正患者对自身疾病的认识。

第一，步态不稳是CSM 的典型症状。结合该患者的病史，患者1 月余前用颈肩部担重物上7 楼后出现步行困难，行走时有踩棉花样感；神经系统体格检查提示：双手Hoffmann 征阳性，双下肢腱反射亢进。首先考虑该患者是否存在CSM，对中老年人而言，CSM 是导致残疾的主要原因［5］，因此建议该患者先行颈椎MRI 检查，明确是否存在颈椎病变。

第二，CSM 越早治疗效果越好。研究发现，大部分CSM患者起初没有症状，一旦出现症状，大多数呈阶梯式进展，症状的稳定期与恶化期会交替出现［6］。而颈椎MRI 是明确CSM 的首选检查，如果该患者的颈椎MRI 检查结果有CSM 的影像学表现，则建议该患者及时转诊至骨科进一步治疗。

第三，假如该患者没有CSM，再进一步排查头晕的病因。结合该患者的病史，该患者自述有头晕，无视物旋转，且头部转动后头晕无加重等主观感觉，首先考虑该头晕为非眩晕性头晕。非眩晕性头晕的病因众多，大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、直立性低血压、糖尿病、药物不良反应等）有关［7］。首先，结合该患者的病史，其在晨起站立时头晕加重，坐下休息后症状缓解，故可以考虑该患者是否有直立性低血压，在临床上可以通过床边活动站立试验，验证患者直立时血压是否显著持续下降，经典的直立性低血压定义为收缩压持续降低至少20 mm Hg 和/或舒张压至少10 mm Hg［8］。其次，该患者年龄较大，且有恶心、步态不稳等临床表现，可以建议该患者行颅脑MRI 检查，进一步排除脑梗死等脑部疾病。最后，该患者自述无长期用药史、无发热史，可基本排除药物、感染因素导致的头晕，为明确该患者是否有贫血、糖尿病、心血管疾病等，可以建议该患者行血常规、生化全套、心电图、心脏超声等检查进一步排查头晕病因。

经过全科医生和患者针对病情的初步沟通，该患者采纳了全科医生的部分建议，决定首先行颅脑MRI 检查排查是否存在脑梗死等脑部疾病，排除后再行颈椎MRI 检查明确是否存在颈椎病变。

3 CSM 的诊断及转诊

第一，疾病诊断。CSM 的诊断依据为临床表现、体格检查和影像学检查，当颈椎病患者发生脊髓压迫和临床脊髓病时，诊断为CSM［9］。（1）临床表现：CSM 最典型的症状是步态不稳，除此之外还有上肢精细运动控制丧失，无力，颈部疼痛和运动范围缩小，以及尿急症等［5］。因此全科医师对任何出现进行性步态改变的患者，均应该怀疑是否存在CSM。当患者伴随无力、麻木等上肢变化，应进一步增加CSM 的怀疑程度［10-11］。（2）体格检查：通常认为，Hoffmann 征和Lhermitte 征是CSM 的标志性体征。（3）影像学检查：颈椎MRI 通过T2 加权像在脊髓中看到的高信号变化可以表明永久性脊髓损伤或骨髓瘤，因此可作为疑似CSM 患者的首选检查［12］。除此之外，扩散张量成像（DTI）作为一种新颖的MRI 技术，与常规MRI 相比，提供了更高的诊断灵敏度，并且在常规MRI 上出现T2 变化之前能够更早地检测出CSM，未来可能会发挥越来越大的作用［13］。

第二，疾病转诊。参考上述CSM 的诊断依据，当全科医师发现就诊患者有CSM 的临床表现，完善相关的体格检查后，可以建议患者先行颈椎MRI 检查，假如患者影像结果提示有颈椎的椎间盘突出、脊髓压迫等，应将患者及时转诊至骨科，尽早进行下一步治疗。

4 转诊至专科医师

该患者颅脑MRI 检查结果提示：颅脑MRI 平扫未见明显异常征象。颈椎MRI 检查结果提示：（1）颈椎退行性变。 （2）C3～4椎间盘突出（左后型），C4～5、C5～6椎间盘突出（中央型）。影像学表现提示：有脊膜囊受压变形。结合颈椎MRI 检查报告，患者有颈椎病变，需转诊至骨科进一步住院行手术治疗。

5 全科医师的诊疗体会

5.1 养成“以患者为中心”的临床思维方式。作为居民健康的“守门人”，全科医生的任务就是要从复杂的症状入手，去探索疾病的发展机制和根源［3］。因此，全科医师首先应掌握未分化疾病、常见病、慢性病的临床知识，尤其是一些严重疾病的早期表现，步态不稳是CSM 的一个危险信号。其次，全科医师要善于观察，对于异常表现在病史采集过程中应进行有针对性的询问。最后，全科医师应与患者进行病情沟通，共同制定最佳的诊疗方案。

5.2 利用“RICE 问诊模式”全面了解患者病情。在就诊过程中，很多患者不会主动把自己的所有病情一次性告知，因此全科医师要善于将开放式提问和闭合式提问相结合，不断引导患者，获取疾病相关的重要信息，从而对疾病做出正确的评估和诊断。

5.3 树立“及时转诊”的理念。当患者疾病需转诊至专科治疗时应及时转诊。此外，全科医师应当给患者进行客观的病情分析，增加患者对疾病的重视程度，提高患者的依从性。最后，对转诊患者进行随访，与专科医生协同诊疗，实现患者的全程管理。

作者贡献：傅劲超负责文献资料收集及撰写论文；任文负责论文修订；任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。