社区卫生双向转诊在区域性医疗联合体建设中的实践与思考

苏瑾，徐莉苹，易春涛，丁宏娟，左文英，郭菲娜

区域医疗联合体（以下简称医联体）是目前我国实施分级诊疗的主要方式［1］。医联体建设对构建双向转诊、急慢分治、分级医疗有重大意义［2］。上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心（以下简称本中心）6 年来在上海市徐汇区卫生健康委员会、徐汇区卫生事业发展中心的指导下，在原有全科医疗服务基础上，以基层社区卫生服务中心信息化为主线，充分利用紧密型医联体及区域性医联体优势，发挥双向转诊平台的作用，促进患者合理分流；并结合医联体模式下家庭医生“1+N+N”组团式支持平台，发挥全科团队优势，特别是近2年来在有效开展新型全专云平台下的双向转诊方面积累了一定经验。为探讨如何做好引导社区签约居民分级就医，合理利用医疗资源，本文就本中心2013—2018 年利用医联体采用多种方式开展双向转诊的数据进行分析。

1 资料与方法

1.1 基本资料 上海市徐汇区医联体建设分为紧密型医联体和区域性医联体，服务于每个社区“1+1+1”签约居民。徐汇区每个街道的社区居民均可以选择1 家区域内的三级医院、1家二级医院、1 家社区卫生服务中心，享受签约后的优先转诊，发挥双向转诊平台的作用，促进患者合理分流。

本中心是复旦大学附属中山医院-复旦大学附属中山医院徐汇医院紧密型医联体单位之一。2013—2018 年本中心通过社区门诊、住院病房进行转诊。社区门诊转出包括综合管理平台电子转诊转出、手工签转诊单转出、全专云平台转出。综合管理平台电子转诊中的三级医院包括复旦大学附属中山医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海中医药大学附属龙华医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院，二级医院包括复旦大学附属中山医院徐汇医院、上海市徐汇区大华医院、上海第八人民医院。住院病房转诊主要定向转诊到上海交通大学附属第六人民医院骨外科，其次是复旦大学附属中山医院康复科、上海中医药大学附属龙华医院、复旦大学附属中山医院徐汇医院康复科。

2017—2018 年在上海市徐汇区卫生健康委员会、徐汇区卫生事业发展中心的指导下，结合医联体模式下家庭医生“1+N+N”组团式支持平台，通过新型全专云平台开展双向转诊。

1.2 方法 收集2013—2018 年本中心通过社区门诊、住院病房进行转诊及2017—2018 年通过全专云平台进行转诊的转诊患者构成比，以及转诊至二、三级医院排名前三位的医院转诊患者的转诊流向及全专云平台转诊情况。

2 结果

2.1 社区门诊及住院病房双向转诊情况 2013—2018 年本中心双向转诊患者共19 493 例次，其中社区门诊转出共 13 704 例次（占70.3%）〔包括综合管理平台电子转诊转出共1 262 例次（占9.2%）、手工签转诊单转出共12 386 例次（占90.4%）、全专云平台转出共56 例次（占0.4%）〕，住院病房转出共573 例次（占2.9%），住院病房转入5 216 例次（占26.8%）。

2013—2018 年本中心综合管理平台电子转诊转出率、手工签转诊单转出率、住院病房转出率、住院病房转入率比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；2017—2018 年全专云平台转出率比较，差异有统计学意义（P=0.001，见表1）。

2.2 转诊患者转诊流向

2.2.1 社区门诊患者转诊流向 医联体模式下结合区域平台，2013—2018 年本中心社区门诊转出患者中以手工签转诊单转出为主，共12 386 例次，其中转诊至三级医院排名前三位的医院的患者共8 591 例次，分别是复旦大学附属中山医院 3 330 例次（占38.8%）、上海中医药大学附属龙华医院3 544例次（占41.3%）、上海交通大学医学院附属精神卫生中心1 216 例次（占14.2%）；转诊至二级医院中排名前三位的医院分别是复旦大学附属中山医院徐汇医院216 例次（占2.5%）、上海市徐汇区牙病防治所186 例次（占2.1%）和上海市第八人民医院99 例次（占1.1%），详见表2。

2.2.2 住院病房患者转诊流向 2013—2018 年本中心住院病房转入转出共5 789 例次。转出的三级医院分别为上海交通大学附属第六人民医院277 例次、复旦大学附属中山医院138例次和上海中医药大学附属龙华医院70 例次；转出的二级医院为复旦大学附属中山医院徐汇医院88 例次，详见表3。

2.3 全专云平台特色转诊 2017—2018 年本中心通过全专云平台开展双向转诊共365 例次，其中在线咨询患者共309 例次（占84.9%）、预约检查共11 例次（占2.7%）、预约专家看诊共40 例次（占11.0%）、预约住院共5 例次（占1.4%）。2017 年和2018 年本中心全专云平台在线咨询及转诊情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表1 2013—2018 年双向转诊率比较〔n（%）〕Table 1 Constitution of bi-directional referrals during 2013 to 2018

表2 2013—2018 年本中心经手工签转诊单转出患者排名前三位医院例次构成比〔n（%）〕Table 2 Percentages of upward referrals based on the printed form with physician manual signature in top 3 transferred hospitals during 2013 to 2018

表3 2013—2018 年本中心住院病房患者转诊流向〔n（%）〕Table 3 Bi-directional ward referrals from 2013 to 2018

表4 2017—2018 年本中心全专云平台在线咨询及转诊情况〔n（%）〕Table 4 The statistics of online consultations and referrals based on the general practitioner-specialist cloud platform during 2017 to 2018

3 讨论

3.1 利用医联体模式采取多种方式开展双向转诊，可以提高社区转诊实效性 本中心充分利用紧密型医联体及区域性医联体优势，通过综合管理平台电子转诊、手工签转诊单、全专云平台及住院病房开展双向转诊，促进患者合理分流［3］。

本中心是复旦大学附属中山医院、复旦大学附属中山医院徐汇医院的紧密型医联体单位之一，上海交通大学附属第六人民医院、上海市第八人民医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海市精神卫生中心等是区域性医联体，通过紧密型医联体与区域医联体，利用信息化电子转诊平台，可以使全科医生在门诊转诊过程中多一种转诊手段，减少患者往返时间及等候时间，使患者转诊更加便捷。

相关文献报道显示，首都医科大学附属复兴医院2015—2017 年双向转诊平台逐步趋于完善，完成5 400 例次患者的双向转诊［4］。2013—2018 年本中心开展医联体模式下的分级诊疗，双向转诊数据说明，双向转诊患者共19 493 例次，其中社区门诊转出共13 704 例次（70.3%）、住院病房转出573例次（2.9%）、住院病房转入5 216 例次（26.8%）。因此利用医联体模式采取多种方式开展双向转诊，可以提高社区转诊实效性。

3.2 就近建立区域医联体对双向转诊具有优势 2013—2018年转诊患者转诊流向数据显示：门诊转诊至三级医院中排名前三位的医院分别为复旦大学附属中山医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海交通大学医学院附属精神卫生中心；转诊至二级医院中排名前三位的医院分别是复旦大学附属中山医院徐汇医院、上海市徐汇区牙病防治所、上海市第八人民医院。通过综合管理平台电子转诊，转诊流向主要为复旦大学附属中山医院徐汇医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院、上海交通大学附属第六人民医院、复旦大学附属中山医院徐汇医院、上海市第八人民医院、上海徐汇区大华医院，开展双向转诊合作，搭建专家门诊电子平台转诊网络。住院病房转诊至三级医院分别是上海交通大学附属第六人民医院、复旦大学附属中山医院和上海中医药大学附属龙华医院；转诊至二级医院主要是复旦大学附属中山医院徐汇医院。

复旦大学附属中山医院距离本中心乘坐公交约26 min、上海中医药大学附属龙华医院距离本中心乘坐公交约18 min、 上海交通大学医学院附属精神卫生中心距离本中心乘坐公交约17 min、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院距离本中心乘坐公交约28 min、上海交通大学附属第六人民医院公交距离本中心乘坐公交约46 min、上海市第八人民医院距离本中心乘坐公交约20 min、复旦大学附属中山医院徐汇医院距离本中心乘坐公交约36 min。本中心充分利用地理优势，就近选择区域性医联体单位，依托二三级医院的技术、设备优势，对缺乏实验室检查结果的病例及疑难病例实行电子预约转诊；上级医院对社区上转的危急、重症患者开通绿色通道。就近区域性医联体，是影响就诊流向的主要因素［5］。在区域性医联体的支撑下，社区居民就诊更加方便，做到社区首诊，急慢分治。

查阅相关文献，目前上海市16 个区共组建区域医联体40 余个，比如“瑞金-卢湾医联体”“九院-黄浦医联体”“闵行医联体”等合作医疗机构［6］。通过医联体建设、让“1+1+1”签约居民自愿选择1 家就近社区卫生服务机构，1 家区域内的二级医院，1 家区域内的三级医院，方便社区居民就近医疗，推进社区居民就诊下沉，真正实现社区首诊，分级诊疗，双向转诊。

3.3 区域性医联体模式下有效开展特色全专云平台服务，开展各类咨询及相关会诊，可以减少患者往返次数，提高转诊有效率 为了在医联体建设中提供更快捷有效的服务，2017年起在上海市徐汇区卫生健康委员会、徐汇区卫生事业发展中心指导下，建设家庭医生“1+N+N”多学科支持平台，形成组团式、常态化、固定化的家庭医生服务模式，建立区域化全专云网络平台［2］。2017—2018 年通过这种特色转诊，加强了与社区居民的医患沟通，与二三级医院点对点医生的沟通，促进了社区-二三级医院上下联动，减少患者往返，提高点对点的社区转诊，为社区居民解决实际问题。社区全科医生可通过互联网+医联体将转诊数据直接传给上级医联体专家，专家将读取结果反馈给社区全科医生，真正将服务延伸到基层［7］。

3.4 医联体模式下双向转诊中存在的问题

3.4.1 门诊转诊过程中发现，医联体模式上转例次远超下转例次，上转患者有信息化记录，但下转的患者信息化记录缺乏，使社区医疗机构的全科医生与二三级医院的专家团队对接还不够精准。因此在区域医联体建设中，由区行政主管部门牵头，进一步通过信息化手段，实现自动记录下转信息，加强与二三级医院对接，建立全科医生与专科医生之间点对点的社区转诊模式是未来双向转诊发展的重要举措。通过制定转诊标准及相关的医保政策，并制定激励和监管制度，有效实现真正的双向转诊［8］。

3.4.2 全科医生与区域性医联体医院的专家对接精准度有待提高。社区医疗机构的全科医生与二三级医院的专家团队对接还不够精准，对接不够顺畅。社区全科医师在做转诊决定时没有统一的标准，随意性大［9］。除了紧密型医联体外，其他区域性医联体下的转诊医院，全科医生缺乏与专科医院专科之间联系沟通的渠道，造成患者转诊后就医不便，下转也非常不便，社区医生和专科医生间也缺乏畅通的联系渠道［10］。希望通过区行政主管部门搭建平台，让全科医生与区域性医联体下转医院的专科医生之间有交流的平台，以专病为切入口制定双向转诊规范，给予有效的双向转诊。

综上所述，医联体建设对促进资源共享、患者双向转诊，构建有序就诊秩序具有重要作用。探索合理有效的双向转诊模式对分级诊疗实现有序就医、促进医疗卫生资源高效利用至关重要。实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，是新一轮医改的重要方向。医联体建设中双向转诊工作的开展，有利于及时解决社区患者疑难问题、排除其他急性疾病，及时到上级医院做相关检查，提高社区居民满意度；对转回的康复患者，解决术后后续治疗及康复护理治疗问题。本中心通过医联体，与区域各医疗机构间的合作性得到加强，社区卫生医疗机构的医疗服务能力有所提升，确保患者流动性合理，有利于促进分级诊疗逐步实现［11］。建立医联体后，可联系各医疗机构，促使各医疗机构间交流与合作。实现远程会诊，逐步提升医疗水平、社区诊断能力和功能检查水平，逐步提升医疗服务能力，增加社区居民对社区卫生服务中心的信赖，进而引导社区居民就诊，实现社区首诊制度［12-13］。开通多渠道转诊平台，如合作病房、专家联系、综合管理平台转诊、全专云平台转诊等，实现远程医疗，让患者在家门口享受到优质的医疗服务，提高双向转诊的实效性。“互联网+智能化医疗”无疑会成为未来医改的新方向［14］。

作者贡献：徐莉苹负责文章的构思与设计；徐莉苹、易春涛负责文章的质量控制及审校；苏瑾进行研究的实施与可行性分析，数据收集与整理，撰写论文，进行论文的修订，对文章整体负责并监督管理；丁宏娟、郭菲娜进行统计学处理；左文英进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。