基于综合激励模型的家庭医生签约服务激励机制构建

王媚楠，赵盼盼，王屹亭，林振平，钱东福

本文创新点：

（1）梳理了国内外家庭医生签约服务激励机制，分析国内家庭医生签约服务的激励机制存在的问题，发现家庭医生签约服务激励机制在理论研究上的不足。（2）在综合借鉴分析综合激励模型的基础上，构建了基于综合激励的家庭医生签约服务激励模型，提出将物质激励与精神激励相结合、内在激励与外在激励相结合、正激励与负激励相结合、个人激励与团队激励相结合，完善配套措施等综合激励策略。

开展家庭医生签约服务是我国医改的一项重要举措［1］。2016 年《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见》提出在200 个公立医院综合改革试点地区开展家庭医生签约服务，并提出目标“到2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”［2］。据统计，截至2017 年11 月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，一般人群签约率、重点人群签约率分别完成了30%、60%的医改工作目标［3］。但是多地出现签约数量造假或者签约不服务的现象，“一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强”，签约服务面临“服务质量不高”的问题。与此同时，作为签约服务提供方的基层医疗卫生机构也身处困境，诸多研究反映家庭医生签约服务面临全科医生人才缺乏、工作量大、待遇低、服务能力不强、居民认识不到位、基层医疗机构药品配备不足、信息化建设不完善等各种问题［4-7］，家庭医生团队成员工作积极性未充分调动［8］。因此，如何设计有效的激励机制调动签约服务人员的工作积极性，改善签约服务质量与效果，提升其工作满意度显得尤为迫切。

1 家庭医生签约服务激励机制研究现状

1.1 国外家庭医生签约服务激励机制研究 全科医生制度在欧美发达国家发展比较成熟，全科医生是居民健康的守门人，是初级卫生保健服务的主要提供者［9］。为激励家庭医生的服务行为，提升卫生服务质量与效果，大多发达国家做了积极探索，主要包括经济激励机制和其他非经济激励机制。

经济激励措施使用比较广泛，一方面通过支付全科医生较高的薪酬激励全科医生参与，保证相关卫生保健服务的顺利开展，另一方面通过支付方式来调整全科医生的服务行为，国际上对全科医生的薪酬支付方式主要有按人头支付、按服务项目支付、按绩效支付、工资制和混合支付［10-11］。各国对全科医生的薪酬支付方式不尽相同，但基本采用混合支付方式［9-11］。其中，为激励全科医生提高服务质量，按绩效支付逐渐发展起来，其是医疗服务提供者根据提前设定的医疗服务目标提供服务，而支付服务的费用将根据所提供的服务是否达到一定质量和效率的标准浮动［11］。部分国家对此进行了积极探索，比较典型的按绩效支付项目有英国的质量结果框架（QOF）［12］、法国的改善医疗行动计划（CAPI）［13］、美国责任制保健组织（ACO）实施的绩效支付项目［14］。澳大利亚的CAMPBELL 等［15］在总结英国和美国绩效薪酬项目的经验教训的基础上，探讨绩效薪酬项目在澳大利亚初级保健领域的有效实施。

在非经济激励机制方面，法国、美国、澳大利亚等建立了较为完善的继续教育管理制度和资格再认证制度，对全科医生进行定期培训，更新知识，保证全科医生的服务水平［16］。澳大利亚皇家全科医生学会制定了国家全科医疗服务评审标准，对全国60%的全科医疗服务进行评估与认证，加强对全科医生服务质量的监督与控制［11］。英法等国家通过允许居民自由选择全科医生签约，并可以定期更换，建立竞争机制促使全科医生通过提升服务质量增强竞争力［11］。

1.2 国内家庭医生签约服务激励机制研究 随着家庭医生签约服务的开展与推进，国内也对家庭医生相关的激励机制进行了研究，主要包括两个方面，实践探索和理论研究。

在实践总结与实证调查方面。国内学者对北京、上海、郑州、成都、江苏大丰、浙江嵊州等多个城市的签约服务激励措施经验总结发现，我国家庭医生签约服务的激励措施主要包括允许收取签约服务费并用于增加家庭医生及其团队成员的劳务报酬；医保资金对签约服务给予支持；改善家庭医生团队工作环境与工作条件；完善家庭医生团队绩效考核机制；重视非物质激励方式等［17-19］。这些措施在一定程度上推进了家庭医生签约服务进程。然而激励机制在运行过程中仍存在诸多问题，有学者对全国或局部地区开展调研，分析发现基层医疗卫生机构签约服务激励机制模式存在筹资方式不稳定、总额有限，收入分配不合理，绩效考核制度、职称晋升政策不完善，药品配备受限等问题［17，20-21］。基层医务人员对签约服务激励机制的认识与反应性低［20］，对签约服务绩效考核和收入分配满意度低，工作积极性未充分被调动［8，20］。

在理论研究方面。国内学者多针对家庭医生激励机制中实际现状或总结国际经验进行完善家庭医生签约服务激励机制的相关策略研究，主要策略为拓宽收入渠道，提高全科医生薪酬，改革支付方式；加强绩效考核，建立基层卫生信息系统促进绩效考核的落实；加强社会监督，引入竞争机制；改善基层卫生机构工作条件；完善职称晋升；提升全科医生执业认同感等［17，20-23］。也有学者将相关激励理论用于基层医生或全科医生激励策略的研究，如孙葵等［24］以ERG 理论为指导，系统梳理乡村医生的激励需求，结果显示乡村医生主要以生存需求为主，提出乡村医生积极性的提高需重点改善乡村医生工作付出与回报不成正比、医疗风险高、工作量大、无养老保障等生存现状。唐梦琦等［25］以马斯洛需求层次为分析框架，结果显示生存因素、尊重因素、自我实现因素直接影响乡村医生的受激励程度，安全因素和社交因素通过上述三个因素间接影响乡村医生的受激励程度，提出通过提高待遇、补助，完善养老保障机制，降低医疗风险等措施完善激励机制，提升乡村医生的工作积极性。杨辉［26］基于内外因理论探讨全科医生的执业积极性，提示对全科医生执业的激励可以从收入水平、支付方式以及职业认同、职业发展前景等其他因素着手。贾清萍等［27］运用选择性激励理论分析调动社区医生签约积极性的均衡点。但总体上，激励理论在家庭医生激励机制的研究中应用较少，缺乏从综合激励角度的系统研究。

上述可见，国际上家庭医生签约服务激励机制发展比较成熟，主要通过薪酬和相应支付方式的直接经济激励方式，在全科医生能力培养、相关法律法规、行业规范等非经济激励机制也发展成熟。相比较而言，我国家庭医生签约服务激励机制在不断探索实践阶段，家庭医生薪酬水平较低，收入分配机制、绩效考核机制、补偿支付机制等问题仍比较突出，家庭医生工作积极性难以提高，制约着签约服务质量的提升。激励理论在家庭医生激励机制的研究中应用较少，现有激励主要采取物质激励方式，运用外部激励因素，发挥正向激励功能，缺乏精神激励、内部激励、负向激励。因此，本文尝试从综合激励角度构建适合家庭医生签约服务的激励机制。

2 家庭医生签约服务激励机制的理论基础

20 世纪初以来，行为科学家们对管理中的激励问题进行了较全面的研究，形成众多各有侧重的激励理论，分为内容型激励理论、过程型激励理论、行为改造型激励理论和综合型激励理论。综合型激励理论是对前三类激励理论的综合吸收与融合，克服了单个理论的片面性，对管理实践具有较强的指导作用［28］。我国家庭医生签约服务面临着全科医生人才缺乏、能力不足，基层药品配备不足、信息建设不完善，居民对签约服务认识不到位等众多复杂问题［4-7，29-30］，基层医务人员薪酬待遇满意度低，工作积极性不高等签约服务激励问题普遍存在［8，20］。依靠单个理论可能无法解决，因此，综合型激励理论更适用于家庭医生签约服务激励。

波特-劳勒综合激励模型是美国行为科学家PORTER 和LAWLER 于1968 年在公平理论和期望理论的基础上发展而来（见图1），该模型认为，期望值（所做的努力和获得报酬的概率）和报酬的价值决定了一个人的努力程度，即激励的强度和发挥的能量；努力程度、个人能力、对工作的认识程度和环境因素进而决定了工作的实际绩效；工作绩效与报酬紧密联系；个人对报酬是否公平合理进行评估，报酬是否公平合理又进一步影响到个人是否得到满足以及以后对期望值的认识和对报酬价值的认识；模式突出了工作绩效会导致工作满意度的因果关系，更加全面［31］。

波特-劳勒综合激励模型将激励过程看成外部激励、个体内部条件、行为表现、行为结果相互作用的统一过程，而且提到影响工作绩效的四个因素，对家庭医生签约服务激励机制研究具有较好的适用性、针对性。

图1 波特-劳勒综合激励模型Figure 1 Porter and Lawler model of motivation

图2 基于综合激励的家庭医生签约服务激励模型Figure 2 Family doctor contracted services incentive model based on comprehensive incentive model

在综合借鉴分析的基础上，本研究构建了基于综合激励的家庭医生签约服务激励模型，具体思路和框架见图2。在此模型中，参与家庭医生签约服务所得报酬的价值及期望值决定了签约服务医务人员个人的努力程度；个人的努力程度、签约服务能力、对签约服务工作的认识程度、家庭医生团队协作程度、患者和家庭的配合、签约服务的政策环境、过程监测等因素决定签约服务的业绩；机构事先制定签约服务的业绩目标，通过绩效评估将个人服务业绩与报酬紧密相连；医务人员对所获得的报酬进行公平性评估，报酬是否公平合理将影响医务人员的满足感，同时影响以后对签约服务报酬价值和期望值的认识，进而影响签约服务人员以后的努力程度。通过此循环，提高签约服务医务人员的工作积极性，促进其规范工作行为，进而提升家庭医生签约服务的效果。在本研究构建的模型中，各种激励措施综合借鉴了综合激励模型的思想和内容。

3 构建家庭医生签约服务激励机制

根据上述模型，家庭医生签约服务的激励策略与措施见表1。根据不同的分类角度，从物质激励与精神激励、内在激励与外在激励、正激励与负激励、团队激励与个人激励等方面进行了梳理，具体措施上各组之间存在相互交叉，如正激励包括奖金、荣誉奖励、晋升等，不同的分类只是为全面梳理各种潜在的、可能的激励措施。当然，现实实施中将以经济激励为主，其他激励措施配合。具体实施中，还需与各地的具体实际情况相结合，进一步调查分析形成综合的激励机制。

表1 家庭医生签约服务的激励策略与措施Table 1 Incentive strategies and measures for family doctor contracted services

3.1 物质激励与精神激励相结合 在物质激励方面，通过完善家庭医生签约服务政策与补偿兑付机制、公共卫生服务经费中关于签约服务有关考核与兑付机制，加强经济激励。物价部门应对签约服务成本进行科学测定，合理制定签约服务价格，体现医务人员劳动价值。对于个性化签约服务项目等签约居民自费项目，实行市场定价，激励家庭医生通过对签约居民的服务，提升收入水平。财政部门需做好经费预算评估工作，根据经费的可承受度，增加对签约服务的补助，各项补助资金及时足额下发，促使全科医生通过提供服务获得相应的财政补助。为加强对家庭医生的经济激励，地方可允许基层医疗机构将签约服务费全部用于家庭医生劳务报酬，可不计入绩效工资总额，吸引家庭医生通过签约服务提高收入；其次，按照“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，基层医疗机构可提取家庭医生签约服务奖励基金，用于对参与家庭医生签约服务的医务人员奖励，增强家庭医生的获得感，提升其参与签约服务热情，改善签约服务质量；再次，收入分配向参与签约服务的医师倾斜，基层医疗机构在内部绩效分配中设立全科医生津贴；对加入家庭医生团队参与签约服务的二级以上医院医师，二级及以上医院在绩效工资分配上也要向其倾斜。

在精神激励方面，基层医疗机构调整职称晋升条件，如可依据《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》基层，全科医生参加中级职称考试或申报高级职称时，外语成绩可不作为申报条件，对论文、科研不做硬性规定，侧重评价临床工作能力，将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为职称评审的重要依据，真正体现全科医生价值［32］。加强对家庭医生的培训，增加其学习机会，满足其学习的欲望。对参与签约服务人员的劳动态度和贡献予以荣誉奖励，如评优、会议表彰、发给荣誉证书、光荣榜、在媒体上的宣传报道、推荐获取社会荣誉等。

3.2 内在激励与外在激励相结合 内在激励主要是从家庭医生签约服务工作本身寻找价值，实现对家庭医生的激励，是家庭医生签约服务的内在驱动力，主要为道德和精神层面的激励。如通过增加对家庭医生培训的机会，使家庭医生通过培训获取新的知识和技能，产生兴趣和热情；通过将家庭医生签约服务的表现与职称/职务晋升挂钩，使家庭医生通过提高服务质量与效果获得晋升机会；通过制定切实可行的签约服务目标，激发家庭医生的成就感和事业感，激励其通过努力来实现工作目标；基层医疗机构加强家庭医生团队文化建设，营造良好和谐的签约服务团队内部关系，增加家庭医生的工作愉悦感，增强团队荣誉感和责任感。

外在激励与内在激励是紧密联系的，需及时进行家庭医生签约服务的外部绩效评价，给予经济激励。在绩效评价方面，明确签约服务考核主体、考核原则、考核方式、考核内容、考核结果应用，建立完善的绩效指标评价体系。发挥绩效考核结果在收入分配、职称评定、经费补助、奖惩等方面的应用。

3.3 正激励与负激励相结合 通过发放经济报酬或奖金、对参与签约服务人员的劳动态度和贡献予以荣誉奖励、职业晋升等进行正向激励，在以正向激励为主的同时，通过罚款、批评等对签约服务中的不良行为、绩效较低的医生和医疗机构进行处罚，建立第三方签约服务评价平台，发挥签约居民的监督考核权力等途径给予负向激励，约束签约服务人员的行为，提升签约服务的质量。

3.4 团队激励与个人激励相结合 在团队激励方面，针对家庭医生团队存在的成员职责不明、分工不清、工作内容交叉重叠等问题［33-35］，基层医疗卫生机构应明确家庭医生团队的工作任务、成员职责分工，在现有家庭医生签约服务团队基础上，构建责权利明确的服务团队，并根据服务效果进行奖励。同时开展各种有意义的团队集体活动等激励措施。在个人激励方面，家庭医生个人收入分配中应当遵循公平原则，依据签约服务工作量确定相应的收入，如将公共卫生服务经费中有关的服务效果奖励报酬，按比例分摊给乡、村两级医疗机构的家庭医生签约服务团队成员；同时有针对性地提供其所需的精神、内在与外在等其他具体激励。

3.5 完善相关配套措施 依据所建激励模型，家庭医生签约服务效果的提升，不是仅靠激励手段，而是多种因素综合作用的结果。因此，还需完善相关配套措施。为提升签约服务的效果，需要提升签约服务能力和认识。完善家庭医生签约服务团队工作机制，发挥团队合力与优势，提升团队服务效率；加强培训、教育，提升家庭医生工作能力与认识，并促进团队成员间的相互支持、信任等文化整合；通过信息发布会、发布栏、恳谈会等加强信息沟通、信息整合，提升家庭医生和公众对签约服务的认识。加强对患者的健康教育，促进患者积极配合，提升签约服务的效果等。

此外，加强对签约服务的过程检测，制定科学合理的指标体系，根据指标情况，分别按季度、半年、年度等，进行考核、监督、反馈。

作者贡献：王媚楠提出文章选题、文献/资料收集整理、撰写论文；赵盼盼、王屹亭、林振平对论文选题、论文框架提出观点意见；钱东福确定文章选题、修改与审校论文。

本文无利益冲突。