基于分级诊疗制度下徐州市慢性病患者就医选择影响因素分析研究

李海洋，姜金星，赵琪玉，姜嘉

本研究创新点：

本研究以慢性病患者为例，分析慢性病患者对分级诊疗制度的认知及其就医选择情况，具有较高的指向性，且近年来慢性病患者的患病人数不断增加，其就医选择问题极大地影响着分级诊疗制度的实施效果，研究的应用意义较大。

2017 年，国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）的通知》中提出强化规范诊疗，健全治疗-康复-长期护理服务链，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，最终实现分级诊疗［1］。在建立分级诊疗制度中，慢性病患者的就医选择直接影响急慢分诊格局的形成。本研究以徐州市慢性病患者为例，分析慢性病患者对分级诊疗制度的认知情况、就医选择及其影响因素，并提出切实可行的建议，为早日建立急慢分诊的分级诊疗格局助力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年7—8 月，采用分层整群抽样法，按照经济水平随机抽取徐州市3 个县区，每个县区抽取4 个社区/乡镇，每个社区/乡镇抽取50 例慢性病患者进行问卷调查。纳入标准：在徐州市居住6 个月以上；年龄＞18 周岁；无认知障碍；且至少患有1 种慢性病。

1.2 调查方法 采用自行设计调查问卷进行面对面调查。调查问卷包括两部分内容：（1）患者基本情况，包括居住地、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、平均月收入、职业、医疗保险（简称医保）类型、年医疗费用、离医疗机构的距离（步行到基层卫生服务机构时间、乘车到综合医院时间）、疾病严重程度、健康体检情况；（2）患者对分级诊疗制度的认知及就医选择情况，包括是否知晓分级诊疗制度及其了解途径、赞成分级诊疗制度的情况，慢性病患者的就医选择情况及 原因。

1.3 质量控制 本次调查由经专业培训合格的调查员深入基层进行，在被调查者知情同意情况下进行面对面调查。调查回收的问卷剔除明显缺失、不合逻辑的问卷，数据录入采用EpiData 3.1 软件进行双录入，校对数据准确性。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件进行双录入，SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用二分类Logistic 回归分析探究影响慢性病患者就医选择的因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况 共发放调查问卷600 份，回收有效问卷534 份，有效回收率89.0%。

2.2 慢性病患者基本情况 534 例慢性病患者中，农村305例（57.1%）；男266 例（49.8%）；40～59 岁211 例（39.5%）；文化程度小学及以下230 例（43.1%）；平均月收入1 000～2 999元242 例（45.3%）；农民215 例（40.3%）；医保类型为新型农村合作医疗242 例（45.3%）；年医疗费用：100～999 元171 例（32.0%）；步行到基层卫生服务机构时间：＜15 min 174 例（32.6%）；乘车到综合医院时间：30～59 min 250 例（46.8%）；疾病严重程度：中度279 例（52.2%）；进行过健康体检369 例（69.1%），详见表1。

2.3 慢性病患者分级诊疗认知及就医选择分析 534 例慢性病患者中，224 例知晓分级诊疗制度，知晓率为41.9%〔其中43.8%（98/224）通过报纸、电视网络等了解，41.0%（92/224）通过基层医疗卫生机构宣传了解，9.8%（22/224）通过其他途径了解，5.4%（12/224）通过政府文件了解〕；76.6%（409/534）的患者赞成分级诊疗制度；32.6%（174/534）的患者认为分级诊疗能解决“看病贵”问题；40.1%（214/534）的患者认为分级诊疗能解决“看病难”问题，详见表2。

就医选择方面，287 例患者最近一次就医选择基层卫生服务机构就诊，占53.7%，247 例选择综合医院就诊，占46.3%。其中选择基层卫生服务机构的主要原因：距离近203例（70.7%）、就医方便178例（62.0%）、价格便宜133例（46.3%）；选择综合医院的主要原因：医疗水平高192 例（77.7%）、设备先进174 例（70.4%）、服务质量好138 例（55.9%）。

2.4 慢性病患者就医选择影响因素的单因素分析 选择基层卫生服务机构就诊的患者的居住地、职业、平均月收入、年医疗费用、步行到基层卫生服务机构时间、乘车到综合医院时间、疾病严重程度、知晓分级诊疗制度情况、赞成分级诊疗制度情况与选择综合医院就诊的患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；选择基层卫生服务机构就诊和选择综合医院就诊的患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型、健康体检情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.5 慢性病患者就医选择影响因素的多因素Logistic 回归分析 以慢性病患者就医选择情况为因变量（赋值：0=选择基层卫生服务机构就诊，1=选择综合医院就诊），以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量（赋值见表4），进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，居住地、平均月收入、步行到基层卫生服务机构时间、乘车到综合医院时间、疾病严重程度、知晓分级诊疗制度情况、赞成分级诊疗制度情况是慢性病患者就医选择的影响因素（P＜0.05，见表5）。

表1 慢性病患者基本情况Table 1 Basic information of patients with chronic diseases from Xuzhou

表2 慢性病患者分级诊疗制度认知情况Table 2 Awareness level of the hierarchical medical system in patients with chronic diseases from Xuzhou

3 讨论

分级诊疗体系的构建成为慢病管理落地的重要支撑，其实施目的是常见病、多发病在基层医疗卫生机构诊疗，疑难病、危重病在大医院治疗，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的就医格局。目前，慢性病发病呈现出年轻化趋势［2］，引导各年龄阶段慢性病患者正确选择就医机构，进而得到快速有效的治疗，对于合理有序的就医秩序形成尤为重要。

3.1 徐州慢性病患者分级诊疗知晓率及基层首诊率均有待提高 本研究显示，对分级诊疗制度的认知情况影响着慢性病患者的就医选择，徐州市慢性病患者的分级诊疗制度的知晓率为41.9%，低于重庆市慢性病患者（68.8%）［3］、徐州市居民（43.5%）［4］，高于黑龙江省医院患者（17.7%）［5］。慢性病患者分级诊疗知晓率不高的主要原因为：（1）慢性病人群以中老年居多，居民多通过报纸、电视网络等途径了解政策，年龄较大的患者对于互联网、手机等设备的应用不熟，通过先进的设备进行政策的学习相对困难；（2）医疗机构对分级诊疗政策的宣传力度不足，医务人员在实际工作中难以切实深入基层进行有效的宣传工作，加上部分医疗卫生人员本身对政策的解读较浅显，难以真正向居民讲解制度的内涵和意义，导致部分患者对分级诊疗制度的认知存在一定误区，分级诊疗制度的认知情况仍需提高。

表4 慢性病患者就医选择影响因素的多因素Logistic 回归分析赋值表Table 4 Assignment table of factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases analyzed with multivariate Logistic regression

表3 慢性病患者就医选择影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 3 Univariate analysis of the factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases from Xuzhou

徐州市居民慢性病患者最近一次选择基层卫生服务机构就诊的比例为53.7%，高于新疆伊犁市农村慢性病患者（52%）［6］、镇江市慢性病患者（42.1%）［7］，低于重庆市慢性病患者（79.4%）［3］，同时低于2015 年（56.4%）及2017 年（54.1%）全国层面基层诊疗量占总诊疗量的比例［8］，表明慢性病基层首诊制度仍未完全落实，需要加大分级诊疗制度的宣传力度，合理利用基层医疗卫生服务，引导慢性病患者基层就医。慢性病患者基层首诊率不高，主要源于：（1）慢性病发生的前期不明显，不易被发现，慢性病在发生过程中居民身体无明显异常，因而容易被忽视，当发现时多处于严重状态，需要到更高级别的医院进行干预治疗，难以进行基层首诊；（2）居民“就高不就低”的思想根深蒂固，一时难以改变就医习惯，为了得到及时有效的治疗，更愿意选择医疗技术水平高、设备齐全的综合医院就诊；（3）基层医疗卫生服务供给能力不足［9］，医疗服务质量较综合医院弱，药品种类配备不全，医疗设施欠缺等各种弊端导致居民不愿首选基层卫生服务机构就医；（4）慢性病患者中老年人较多，常受到家庭子女的影响，子女为了让父母得到高质量的治疗，以免耽误病情，将综合医院作为为首选，基层就医的比例相对较低。

表5 慢性病患者就医选择影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases from Xuzhou

3.2 徐州市慢性病患者就医选择的影响因素 本研究结果显示，选择基层卫生服务机构就诊的患者的平均月收入、年医疗费用、步行到基层卫生服务机构时间、乘车到综合医院时间、疾病严重程度、知晓分级诊疗制度情况、赞成分级诊疗制度情况与选择综合医院就诊的患者间有差异。

经济状况及空间可及性影响居民对医疗机构的选择。经济状况直接影响着患者的就医决策，经济条件好、月收入较高的家庭，医疗支付能力较强，有足够的能力支撑基本的医疗消费，因而更偏向选择综合医院接受诊疗服务，反之，收入较低的居民需考虑的因素较多，价格适宜、压力较小的基层卫生服务机构成为慢性病患者的首选。空间可及性也是居民看病的重要因素之一，这与李寒寒等［10］研究结果一致，距离基层医疗卫生机构近，距离二、三级医疗机构远时，方便快捷的基层医疗卫生机构成为慢性病患者就医的首选。

慢性病的严重程度影响居民的就医选择，疾病较轻时，基层卫生服务机构的医疗技术手段及医疗设备均能够满足患者的就医需要，无需进行更精密的仪器等即可让患者的症状缓解。而病情较重时，需要更高的医疗技术水平和更全的医疗卫生设备进行诊断治疗，综合医院的药品种类较齐全、设备设施更先进，因而在病情较重时更易于选择综合医院就诊。

分级诊疗制度的实施在一定程度上能够缓解“看病难、看病贵”问题，但要真正将政策落实到位任务艰巨。研究发现，知晓及赞成分级诊疗制度的患者更愿意选择基层卫生服务机构，知晓及赞成分级诊疗制度的患者已深刻了解到该政策优越之处，体会到基层就医的方便快捷、价格低廉，能够用较少的时间、精力在基层就可以得到有效治疗，对基层的信任程度较高，使基层卫生服务机构成为首选就诊机构。

3.3 对策研究 随着我国深化医药卫生体制改革持续进行，徐州市也在不断寻求本地区的分级诊疗模式，合理有效的就医行为是开展分级诊疗制度及防控慢性病发生、发展的重要环节，长期的慢性病管理活动更适宜在基层医疗卫生机构开展。主要措施有：（1）将提升基层卫生服务机构能力作为分级诊疗工作推进的重点，各级医疗卫生机构及行政部门加强对基层的投入力度，向基层倾斜，完善基层卫生服务机构设备设施，培养高质量的基层全科医生队伍，不断提高医务人员的医疗技术水平；（2）加强分级诊疗政策宣传力度，在社区及基层卫生服务机构进行宣传，通过张贴宣传海报、发放宣传单等，医疗机构可定期举办义诊、健康讲座等活动，为居民提供免费的医疗卫生服务，鼓励慢性病患者积极就医，提供免费的医疗服务，在此过程中宣传分级诊疗制度，让居民了解更多关于政策的优越性，提高居民慢性病防控意识；（3）完善家庭医生签约制度，提高慢性病居民的签约率，做好慢性病患者的随访工作，严格把控慢性病患者的病情，通过家庭医生进行用药、医疗服务等指导，减少患者就医的盲目性；（4）建立慢性病患者健康档案，定期随访，帮助医生准确了解患者的病史及各项特征，有针对性地进行诊疗，缓解慢性病患者病情，保障患者得到优质有效的服务。

综上所述，徐州市慢性病患者基层卫生服务机构就医率不高，且居住地、平均月收入、步行到基层卫生服务机构时间、乘车到综合医院时间、疾病严重程度、知晓分级诊疗制度情况、赞成分级诊疗制度情况是其就医选择的影响因素。因此，各级医疗卫生机构需共同协作，加强分级诊疗制度的宣传，提升基层卫生服务质量，完善家庭医生签约制度，保障患者的就医质量，最终实现急慢分诊的分级诊疗格局。

作者贡献：李海洋、姜金星进行研究设计、质量控制和论文撰写，对文章负责；赵琪玉、姜嘉参与调查实施、整理数据及审校。

本文无利益冲突。