重庆市某医联体医患双方对双向转诊认知的调查研究

罗昭旸，刘利

医疗联合体（以下简称医联体）是由不同层级的医疗机构组成，以医疗资源整合为目的的卫生服务提供与居民健康管理的统一体［1］。理论上，医联体是实现分级诊疗的有效途径之一。截至2018 年初，重庆已经建成134 个医联体，实现区县域全覆盖［2］。重庆医科大学附属第一医院医疗联合体（以下简称重医一院医联体）是由核心医院重庆医科大学附属第一医院与5 家托管区县医院于2013 年以部分经营管理权为纽带组成的松散型医疗机构联合体，经过4 年多的运行，目前已取得阶段性成果［3］。为了解医联体内核心医院及托管区县医院医患双方对双向转诊的认知现状，本研究在重医一院医联体内开展了调查，探讨实施双向转诊过程中存在的问题及实现双向转诊的可行路径，为重庆市医联体的完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择重庆市重医一院医联体内核心医院重庆医科大学附属第一医院及5 家托管区县医院（大足医院、綦江医院、万盛医院、酉阳医院、合川医院）的医务人员及就诊患者为调查对象。

1.2 调查内容与方法 根据调查目的，查阅大量国内外相关文献研究，初步设计调查问卷，在医联体内医院进行预调研，医务人员和患者分别发放且回收50 份问卷，医务人员版信度α=0.812，效度α=0.799；患者版信度α=0.829，效度α=0.719，进行修改和补充调查问卷，最终确定双向转诊调查问卷（分为医务人员版和患者版）。为保证调查问卷质量，请有关专家对调查员进行培训。对于医务人员，调查员采用电子问卷和纸质问卷相结合的方式进行调查；对于患者，调查员采用一对一的方式协助患者填写调查问卷。调查内容包括被调查者基本信息、对医联体及双向转诊的了解及认可度、双向转诊意见及原因等。

2017 年9—11 月对医联体内6 家医疗机构的350 例医务人员进行调查；2017 年8—10 月对医联体内6 家医疗机构的300 例住院患者进行调查。通过答案缺失情况、内容吻合度、问题互斥性筛选后，获得有效调查问卷。

1.3 统计学方法 使用EpiData 3.1 软件录入数据并建立数据库，采用SPSS 20.0 进行描述性分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员

2.1.1 医务人员基本情况 共获得309 份有效调查问卷，有效问卷应答率为88.3%（309/350）。来自核心医院和托管区县医院的医务人员分别为159 例（51.5%）、150 例（48.5%）；科室分布：内科83 例（26.8%），外科117 例（37.9%），妇产科45 例（14.6%），其他64 例（20.7%）；学历分布：中专2 例（0.6%），大专47 例（15.2%），本科159 例（51.5%），硕士65 例（21.0%），博士36 例（11.7%）；职称分布：未定级42 例（13.6%），初级133 例（43.1%），中级94 例（30.4%），高级40 例（12.9%）。

2.1.2 医务人员对双向转诊的知晓情况 被调查的309 例医务人员中，288 例（93.2%）医务人员对双向转诊知晓，21 例（6.8%）医务人员对双向转诊不了解。不同科室、学历医务人员对双向转诊知晓情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同职称、来源医院医务人员对双向转诊知晓情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.1.3 医务人员双向转诊开展情况 在工作中有过为患者提供转诊服务经历的医务人员282 例（91.3%）。有过为患者提供转诊服务经历的医务人员中双向转诊者151 例（53.5%），向上转诊诊者62 例（22.0%），向下转诊者69 例（24.5%）。核心医院和托管区县医院医务人员双向转诊的具体数据详见见表2。

2.1.4 医务人员双向转诊开展时考虑因素 被调查的159 例核心医院医务人员中，129 例医务人员有向下转诊患者的经历，医务人员向下转诊患者时考虑的因素主要是病情已稳定，处于康复期或恢复期；其次是重症患者晚期生命维持；再次是仅需定期检查的慢性病。被调查的150 例托管区县医院医务人员中，145 例有过向上转诊患者的经历，促进医务人员向上转诊患者时考虑的因素主要是患者病情需要；其次是医院医疗技术水平；再次是医疗设施条件（见表3）。

2.1.5 医务人员转诊的阻碍因素 阻碍医务人员向下转诊患者的因素主要是患者对基层医疗技术水平不满意，其次是对基层医院药品品类不满意、对基层医疗服务态度不满意。阻碍医务人群向下转诊患者的因素主要是下级医院能力不足，其次是下级医院没有及时对接、转诊手续繁琐（见表4）。

2.1.6 对双向转诊顺畅的认可情况及对双向转诊实施的认可情况 79.3%（245/309）的医务人员认为双向转诊顺畅，20.7%（64/309）认为双向转诊不顺畅。核心医院、托管区县医院医务人员对双向转诊顺畅的认可率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。医务人员对双向转诊实施的认可率为57.9%（179/309）。核心医院、托管区县医院医务人员对双向转诊实施的认可情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表1 医务人员对双向转诊知晓情况〔n（%）〕Table 1 Medical staff awareness of two-way referral

表2 医务人员双向转诊开展情况〔n（%）〕Table 2 The implementation of two-way referral by medical staff

表3 医务人员双向转诊开展时考虑因素Table 3 Factors in the implementation of two-way referral for medical staff

2.2 患者

2.2.1 患者对双向转诊的知晓情况 共获得257份有效问卷，有效问卷应答率为85.7%（257/300）。182 例（70.8%）的患者对双向转诊知晓，75 例（29.2%）的患者对双向转诊不了解。不同性别、年龄、职业、参加医疗保险情况、年收入患者对双向转诊的知晓情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同文化程度患者对双向转诊的知晓情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

2.2.2 患者双向转诊情况 有过转诊经历的患者83 例（32.3%）；其中向上转诊、向下转诊、双向转诊的患者分别为53 例（63.9%）、4 例（4.8%）、26 例（31.3%）（见表7）。

2.2.3 患者双向转诊影响因素 被调查的257 例患者中，79例患者有过向上转诊经历，促进患者向上转诊的主要因素是患者病情需要，其次是上级医院医疗设施条件好，再次是上级医院医生技术水平高；阻碍患者向上转诊的主要因素是诊疗费用高；其次是路途遥远、交通不便以及医保报销比例低。30 例有过向下转诊（包含双向转诊）经历的患者，促进其向下转诊的主要因素是病情已经处于康复期，没有必要继续治疗；其次是下级医院离家近，方便家人照料以及自身经济条件限制；阻碍其向下转诊的主要因素是对基层医疗技术水平不满意，其次是对基层医疗服务态度不满意、下级医院和上级医院医保报销比例差别不大（见表8）。

2.2.4 对双向转诊顺畅的认可情况及对双向转诊实施的认可情况 92.2%（237/257）患者认为目前双向转诊顺畅，7.8%（20/257）患者认为双向转诊不顺畅。核心医院和托管区县医院患者对双向转诊顺畅的认可率分别为98.8%（79/80）和89.3%（158/177），差异无统计学意义（χ2=0.011，P＞0.05）。核心医院、托管区县医院患者对双向转诊实施的认可率分别为42.5%（34/80）和33.3%（59/177），差异无统计学意义（P＞0.05，见表9）。

表4 医务人员双向转诊的阻碍因素Table 4 The factors impeding medical staff to select downshift

表5 医务人员对双向转诊顺畅、双向转诊实施的认可情况〔n（%）〕Table 5 The smoothness and recognition of bidirectional diagnosis by medical staff

表6 患者对双向转诊的知晓情况〔n（%）〕Table 6 Patients awareness of two-way referral

表 7 患者参加双向转诊情况〔n（%）〕Table 7 Patient participation in two-way referral

3 讨论

3.1 医患双方对双向转诊的认知普遍较高 本调查结果显示，医务人员对医联体及双向转诊的知晓率为93.2%，患者知晓率为70.8%。自2013 年重医一院医联体组建以来，经过政府及医疗卫生机构的不断宣传，取得了阶段性成果，医务人员和患者对双向转诊知晓率普遍提高。

3.2 双向转诊不够顺畅，向上转诊易向下转诊难 本次调查结果显示，大部分医务人员和患者认为目前双向转诊不够顺畅，被调查的患者中，向上转诊人次是向下转诊人次的2.6 倍多。研究者对医院相关管理人员访谈得知，目前双向转诊还停留在形式上，没有明确的双向转诊标准和调控制度，有些托管区县医院虽然建立了医联体及双向转诊管理部门，但只是对转诊患者的基本信息、转诊科室、转诊日期等简单信息进行报备，而医联体内转诊则是医联体内区县医院的科室医生自己联系核心医院对应科室进行转诊。因此，医联体内转诊并不比患者自己出院并到核心医院就诊便捷，转诊不够顺畅，同时缺乏相关的激励和监管措施。

表8 患者双向转诊影响因素选择频次分析Table 8 Frequency analysis of influencing factors of two-way referral in patients

3.3 医联体医患双方认可度低 本调查结果显示，医务人员和患者对医联体内双向转诊实施认可度普遍不高。医务人员、患者双向转诊认可率分别为57.9%和36.2%。目前，重庆市分级诊疗尚未完全落实，二级及二级以上医院承担了大部分常见病、多发病的治疗，医院床位和医务人员工作量已经饱和甚至超负荷，同时医联体内双向转诊标准不明、流程不通。医联体内医务人员如果再从下级医院接受转诊患者，无疑是在原本超负荷的工作量之上雪上加霜。因此，双向转诊实施医务人员认可度偏低。

3.4 基层医疗机构服务能力有待提高，阻碍医患双方向下转诊 本次调查显示，阻碍患者向下转诊到基层医院的前四原因是患者对基层医疗技术水平不满意、基层医疗服务态度不满意、基层医院和上级医院医保报销比例差别不大以及基层医院药品的品类及数量不多。而医生认为阻碍的主要原因也是患者对基层医疗技术水平不满意。因此，强基层是实现双向转诊的主要路径。

4 建议

4.1 强基层是实现双向转诊的主要路径 本研究调查结果显示，阻碍医患双方向下转诊的主要因素是基层医疗服务能力。因此，双向转诊的前提是强基层。首先，强化基层医疗机构的准确定位，全科医生不是负责解决疾病和健康管理的所有问题，而是负责全人健康管理、健康干预、疾病状态识别以及适时转诊；其次，强化基层医务人员的服务理念、工作流程，通过创新管理方法、激励措施，激发社区医务人员主动学习技术、积极维护居民健康的热情；第三，强化信息技术在社区卫生服务中的作用，如医生在线获得技术指导、健康档案存储、异常指标预警、远程数据推送、双向转诊平台等［4］；第四，加强人才建设和人事薪酬管理，鼓励三级医院人才到基层医疗机构开展各种形式的技术帮扶和指导，加强对基层医务人员的培训和培养，切实提高基层医疗机构的服务水平［5］。

4.2 加强顶层设计，促进双向转诊 医联体内医患双方认可度低，提示应加强顶层设计，建立调控机制。首先，明确医联体内功能定位，保证各级医疗机构各司其职；制定具体的转诊管理办法，确定转诊原则、转诊患者指征和转诊流程等，同时还要完善双向转诊的质量控制监督标准［6］；同时，卫生行政机构应出台相关政策引导扶持，协调各部门共同推进双向转诊。其次，搭建绿色通道，促进双向转诊，具体如下：设立专人负责安排和协调预约双向转诊工作，形成上下联动、利益共享、共同发展的分级诊疗格局。

表9 患者双向转诊是否顺畅及认可度Table 9 The smoothness and recognition of bidirectional diagnosis by patients

4.3 完善双向转诊细则，建立激励与奖罚机制 双向转诊不够便捷，向上转诊易向下转诊难。医联体主管部门应建立双向转诊中心，规范、细化的转诊流程，方便医联体内医疗单位执行以及患者的转诊就医，完善双向绿色通道，实施相应的惠民措施，鼓励患者在医联体内转诊；同时也应建立转诊激励机制和惩罚机制，对于合理转诊的医联体内医疗单位进行适当的奖励，对于应该转诊而未转诊的医联体内医疗单位进行处罚。此外，在医联体内推行医疗质量同质化管理，让患者无论在基层医疗机构还是在上级医院均可体验到相同水平的质量与安全保障［7］。

4.4 完善医联体信息共享网络，提高双向转诊效率 医联体信息共享平台，指的是以共享和业务协作为核心，通过数据交互和共享平台，将医联体内不同的医疗信息系统整合，建立健全现有的网络信息交互平台，实现医联体患者电子病历、检查结果、健康数据的及时互认和共享，促进预约就诊、远程医疗及双向转诊服务［8］。在网络中，转出医院通过填写电子转诊单发起转诊，网络信息共享平台则将患者基本信息、病史资料、检验检查报告等发送给接诊医疗单位，实现患者治疗的联系性。同时，网络共享平台按照医联体内的约定，将患者的后续治疗概要反馈给转出医院的医生，共享临床经验，紧密协同关系［9-10］。目前，重庆市正在积极推进智慧医疗建设。

4.5 构建紧密型医联体，实现分级诊疗新局面 目前，重医一院医联体是以部分经营管理权为纽带建立的松散型医联体，医联体内核心医院主要以技术、管理、信息的部分输出为主，医联体内各医疗机构缺乏明确的可操作的转诊标准和流程，面临向上转诊容易向下转诊的困境，医疗机构之间无序竞争，抢夺病源，各自的利益难以协调。应构建以人、财、物、信息高度整合的紧密型医联体，打破医联体内医疗机构经济壁垒，实现医联体内检验、影像等优质卫生资源共享下沉，促进双向转诊的完善，真正实现分级诊疗新局面。

作者贡献：罗昭旸进行研究设计与实施、资料收集与整理，撰写论文；刘利进行研究评估、论文修订、质量控制及审校。

本文无利益冲突。