基于体医融合的社区健康促进模式构建研究

王世强，李丹，盛祥梅，肖刚，聂应军，吴菊花

慢性病已成为全球性的公共卫生首要健康问题。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，当前我国慢性病患病率显著上升，慢性病成为中国居民的死亡主要病因［1］。同时中国老龄化的加速到来，使慢性病的发病态势进一步恶化。老年人是慢性病患者的主要人群，庞大的老年慢性病群体给我国的卫生医疗体系带来巨大压力，昂贵的慢性病治疗费用给患者带来沉重的医疗负担。人口老龄化背景下，慢性病已经成为威胁民众健康和生命质量的重大公共卫生 问题。

体医融合给慢性病的预防和治疗提供了新的方向。体医融合是指把体育运动的方式、方法与现代医学理念和技术进行有机结合，在医疗的各个环节中科学地融入体育运动的元素［2］。2016 年国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》强调，要加强体医融合和非医疗健康干预，推动形成体医融合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用［3］。为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》也将体医融合作为慢性病的预防和治疗的重要途径［4］。然而，体医融合尚处于理论探索阶段，体医融合的路径尚不清晰，尚无科学可行的体医融合发展模式可供参考或遵循［5］。因此，为积极主动应对我国加速到来的老龄化和有效遏制慢性病的高发态势，在加强体育与医疗的融合过程中，构建体医融合的慢性病干预模式，探寻可行的体医融合的有效措施和合理方案，迫在眉睫、势在必行［6］。

医疗机构拥有强大的医疗力量，对慢性病患者和亚健康人群具有话语权，但不具有开具运动处方的能力，拥有丰富运动处方知识的高校体育老师却无医师资格［7］。鉴于此，本研究在理论分析和实地调查的基础之上，整合医疗机构和体育机构的优势资源，提出以社区为基本环境，建立基于体医融合的“医疗机构+体育机构+社区机构”三位一体的健康促进模式。对该模式的组织架构、运行机制和实施流程进行详细描述及分析论证，以期为体医融合提供可行的路径选择，探索出一套可复制、可推广的社区工作模式，为做好体医融合和非医疗健康干预探寻一条新路。

1 “三位一体”健康促进模式的提出

“三位一体”健康促进模式以社区居民为核心，以社区为基本环境，以改善居民的生活方式、促进居民体质健康为目的，有效整合医疗机构、体育机构和社区机构的优质资源，最大程度地满足社区居民对健康的需求。

“三位一体”健康促进模式的源起和提出：（1）我国慢性病的高发态势及现有干预模式的局限。①健康促进诊疗管理模式：这种模式通常是医院或社区卫生服务中心在进行诊疗或护理时采用的个体教育方法，主要在药物使用、膳食方面和行为习惯进行教育，这也是我国最主要的社区健康促进模式，其在社区医疗发达省份取得了较好的效果，对慢性病的改善和应对老龄化具有积极意义［8-9］。然而，这种一对一的单方面宣教模式规模小、工作效率低，存在重临床轻预防的现象［10］。单纯的行为习惯说服教育，缺乏科学的运动处方和具体的运动行为指导，多数慢性病患者仍将药物使用作为控制慢性病发展的主要手段［11］。②社区健康教育模式：这种模式主要是医院的护理人员或高校的公共卫生专家通过对社区居民开展科普性质的健康教育讲座和现场咨询活动，一般适用于常见的慢性病防控和突发性的公共卫生事件的控制［12-13］。 然而，这种模式具有临时性，由于经费和医疗人员的限制，缺乏社区机构部门的协作参与，定期进社区进行健康教育很难在社区长期开展，缺乏可持续性。同时，这种集体教育的模式缺乏针对性，难以进行个性化的指导。另外，这种健康教育模式在干预后初期对慢性病患者具有一定的效果，但长期的效果不明显［13-14］。随着我国进入老龄化社会，各种慢性病逐渐显现，这种重医疗轻预防的健康促进模式难以为继，不改变以往的健康促进模式会给家庭带来高昂的医疗负担和心理负担。

（2）体医融合需求供给的不平衡。目前，开展体医融合实践的单位主要以三甲医院为主，如北京广安门医院、北京大学第一医院、中日友好医院、北京大学第三医院等［15］。实践中发现，患者对体医融合项目兴趣较高，也乐意承担在运动指导课程上的花费。然而，运动指导师的匮乏和锻炼场地的限制是开展体医融合项目共同面临的问题。囿于此，一些医院只好利用电梯连廊指导患者锻炼，一些医院只能为呼吸科慢性病患者提供场地。医院运动指导的供给能力不能满足广大慢性病患者的需求成为制约体医融合项目在各个医院相关科室大范围开展的主要矛盾。因此，体医融合要惠及广大群众，更大范围地促进群众健康，不能只以医院为主要实施环境［7］。社区是居民尤其是老年人的主要生活场所，创新构建基于体医融合的健康促进模式，以社区为基本环境，开展健康教育和运动指导干预模式，对促进体医融合理念在社区的实施、增强居民体质健康和慢性病的防控具有重要现实 意义。

（3）国外经验的借鉴。“三位一体”模式的提出，借鉴了发达国家慢性病防控的经验。为改善人们的生活方式、规范人们的健康行为、预防慢性病的发生，美国疾病预防中心（CDC）2003 年开始推行政府主导下多方协作的社区健康促进项目（美国CDC 社区健康促进项目）［16］。在宏观层面，美国通过顶层设计建设了CDC 主导联合医疗卫生协会、美国运动医学协会、美国总统体质与竞技体育委员会等社会组织和机构的国家层面的网络，为参与项目的社区提供技术咨询和培训服务，为社区提供以证据为基础的信息资源和工具［17］。在微观层面，地方卫生部门与高校、新闻媒体、保险公司和社区医院等部门合作在社区开展健康促进计划。高校进行慢性病的宣传，协助社区制订健康促进计划，为社区提供药物、运动、膳食等方面的指导咨询；社区全科医生帮助慢性病患者建立保健目标，对患者进行交流指导，建立健康档案，并持续追踪他们的健康数据；当地新闻媒体通过健康电视节目和广播进行健康舆论宣传，为项目的推行提供舆论环境。在政府的社区健康促进计划中，该项目凸显了社区在慢性病防控中的重要作用，强调了医疗卫生、体育、教育等不同领域机构和专家的指导作用。监测和效果评价发现，该项目的实施有效减少了社区居民的不良生活习惯，提高了居民体力活动水平，降低了社区居民慢性病的发病和死亡风险，促进了社区居民健康水平［18］。

芬兰社区健康促进项目——北卡累利阿项目（北卡项目）。1972 年，芬兰开始实施北卡项目，该项目运用医学/流行病学框架确定慢性病的主要风险因素和干预策略，基于行为/社会科学的理论框架创新了健康生活方式的传播策略和评价策略。该项目形成了跨部门沟通和合作的组织架构和运行机制，不管是当地卫生部门、体育机构、社会服务机构和当地高校等官方机构，还是芬兰心脏协会等非政府组织均参与到该项目中来，对北卡项目的实施具有重要推动作用。在微观操作层面，施行“专家委员会+项目干预小组”的运行模式，该模式以社区为基本环境，在政府的支持下，成立健康专家委员会和各种项目工作小组（如健康教育、运动干预），健康专家委员会一般包含了综合医院医生、运动专家和社区医生，社区代表也参与其中，各种项目工作小组一般由社区组织、社工等组织和人员构成。项目开始阶段，由专家委员会主导，组织和规划社区健康干预活动，并对社区工作小组进行培训和指导，后续工作则由社区小组负责，同时注意干预后的评价［19-20］。这种社区健康促进模式在北卡试点小区实施5 年后评估发现，人们的行为有了较大改变，参与体育运动的积极性显著增强。北卡居民慢性病死亡率下降（男性冠心病死亡率下降85%，脑卒中死亡率下降69%，癌症死亡率下降67%）；人们心血管疾病风险因素显著下降（男性胆固醇水平下降21%，女性下降23%，男性和女性舒张压分别下降了12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和21 mm Hg；健康行为增加，模式干预效果显著，随后被推广至芬兰全国，并得到WHO 的赞赏和支持［21］。

可以看出，美国的CDC 社区健康促进项目和芬兰的北卡项目蕴含了体医融合的理念。两个国家推广的社区健康促进项目对我国现在推行的体医融合具有一定的借鉴意义。一是充分动员社区力量。社区是现代化城镇的基本单元，美国和芬兰的社区健康促进均调动了社区的基层卫生保健机构和各种社区组织参与其中，开展形式多样的社区健康促进活动，营造良好的社区支持环境，提高社区居民的主动健康意识，改善居民的生活方式。二是强调跨部门跨学科的多元合作。美国和芬兰的社区健康促进项目均以政府为主导进行推进，在项目实施过程中以政府为协调枢纽，卫生机构、教育机构和体育机构密切合作，医生、公共卫生专家和运动专家广泛参与到社区健康促进规划的制订、指导宣传、健康教育和后期的干预效果评价等过程［22］。

2 “三位一体”健康促进模式的构建

2.1 组织框架和相关职责 “三位一体”健康促进模式是以社区健康促进委员会为枢纽，医疗机构、体育机构和社区机构协作参与的社区健康促进模式，旨在通过体医融合的模式促进社区居民的健康水平（见图1）。

（1）社区健康促进委员会。由上级卫生机构、上级体育部门共同构成，社区居委会负责人和社区居民代表组成。主要职责是制订社区健康促进整体规划，制订社区健康促进的各项管理制度和规定，协调各方资源和负责干预效果的评价。“三位一体”健康促进模式涉及不同的单元部门，隶属于不同的主管单位。以社区健康促进委员会的组织形式在不同部门建立沟通、协调与支持的微观操作平台，在该模式中起到了枢纽作用，为“三位一体”模式的持久运行提供了组织保障。

（2）医疗机构。医疗机构围绕疾病为中心开展一切业务，其技术核心、服务内容和人员配置均以治病为主要目的。在我国居民传统的健康观念中，医生具有绝对的话语权，对慢性病患者用药指导和生活方式的改善具有关键作用［23］。在“三位一体”健康促进模式中，医疗机构可提供医疗技术支持（包含健康评估、疾病诊断和用药指导）和健康教育等服务，为模式的实施提供安全专业的医疗保障。医疗专家要在社区大力宣传运动的健康效益，并且鼓励和推荐患者接受科学的运动锻炼指导。目前，我国不同医疗机构之间医疗服务水平差别较大。三级甲等医院医生业务精湛，经验丰富，对居民和患者具有较大影响力，而基层的社区医院（社区医疗服务中心）医生在患者和社区居民中的认可度不高。因此，在社区推广进行体医融合模式的推广，首先需要利用当地三级甲等医院的影响力和话语权，增加社区居民对该模式的认可，进而提高参与度。随着我国医联体建设的推进，社区医院医生医疗水平能够满足社区基本需求后，后期应该逐渐将运动处方的开设权移交到社区基层医院医生手中，以便使该模式能够长久推行下去。

（3）体育机构。目前，我国医生尚不具备设计运动处方的能力，为社区居民开具科学合理的健身运动处方仍需依靠高校体育学院（或体育系）、体育健身机构、各地体育科学研究所和各种体育协会的相关人员。其中，高校体育学院遍布全国，在我国多数地级市中均有设置，高校中的运动健康专家具有科学运动健身的理论知识，能针对不同年龄段和不同疾病的患者开具个性化运动处方的能力，是在全国大范围推广体医融合的重要资源和力量。“三位一体”健康促进模式中，高校运动健康促进专家主要任务是为社区提供宣传动员、健身知识讲座，培训社区医生和社区内社会体育指导员，使其分别能够掌握运动处方和指导患者进行科学锻炼的基本能力。

（4）社区机构。社区是居民活动的基本单元，也应是促进居民健康的主要场所。WHO 曾指出，充分调动社区资源，营造良好的社区健康环境，使社区健康促进人员、社区管理者、家庭和居民形成新型的合作伙伴关系，对慢性病的防控起着至关重要的作用［24］。我国也逐渐认识到社区在促进居民健康、慢性病防控中的重要作用。为促进体医融合在社区的落地实施并长期持续，需要最大限度地调动社区现有的资源。社区卫生服务中心（站）、社会体育指导员和社区居委会是我国社区内的主要力量。社区卫生服务中心（站）是社区居民慢性病初级预防、保健和治疗机构，在“三位一体”健康促进模式中，为居民和慢性病患者建立健康档案、常规的健康检查和咨询服务。社区居委会是管理社区各方面事务的居民自治组织，能够起到协调社区各方、运动场所支持的作用。社会体育指导员是我国社区内初步具有运动锻炼指导能力的特殊人群，能针对专家开具的运动处方提供相应的指导。

2.2 运行机制 “医疗结构+体育机构+社区机构”相结合的三位一体模式若要持久运行，使各方机构均能动员起来，必须建立科学可行的内部运行机制。

图1 “医疗机构+体育机构+社区机构”三位一体的健康促进模式Figure 1 “Medical institutions-sports institutions-community institutions”trinity of health promotion model

（1）以社区健康促进委员会为保障的协作平台。社区健康促进委员会应由地方政府部门选派，由政府体育部门、卫生部门专业人员及社区构成，结合本区域的实际情况制定社区体医融合发展的区域规划，架起本地区医疗机构、体育科研机构与社区之间沟通的桥梁，是医疗机构、体育机构和社区的协调者和监督者，是体医融合在社区基层顺利推进的组织保障［25］。同时，为使体医融合推进工作常态化，应建立各机构联席会议制度，定期召开社区健康促进委员会和社区各机构负责人共同参加的联席会议，协调各部门在运行工作中出现的问题，提高执行效率。

（2）以体育机构和医疗机构为技术支撑的体医融合交叉培训专家团队。体医融合交叉培训旨在通过跨领域知识、技能培训，培养能开具运动处方的社区医疗卫生人员、会指导不同类型慢性病患者进行体育锻炼的社会体育指导员，提高基层社区人员慢性病防控和健康促进的服务水平，切实满足广大群众获得健康教育和科学健身指导的现实需求［7］。培训的医学专家可以来自当地的三级医院，运动健身专家可以来自当地的高校、体育科研机构或专业健身机构。在本地体育部门和卫生部门的协调下，以社区健康促进委会为操作平台，具体负责培训专家的选择和经费安排等组织工作。

（3）以“三社联动”为运行核心的社区实施干预力量。社区为体医融合的基本结构单元，在“三位一体”社区健康促进模式中，应该最大限度地动员社区现有资源和力量。为促进社区居民慢性病预防和体质的改善，社区居委会、社区医院和社会体育指导员作为社区的重要资源，应积极配合，利用各自的资源，充分发挥自身的优势特长，形成社区多元主体共同参与治理社区居民健康问题的“三社联动”联动局面。在体医融合的社区基层平台上，“三社联动”机制强调在社区健康促进委员会的统一领导和筹划下，各方积极主动、资源共享、优势互补、良性互动，共同参与体医融合的协同治理：社区居委会整合并利用社区内的场地、资金等资源，在社区医院和社会体育指导员之间发挥协调作用，协助体医融合专家进行社区宣传，动员和引导社区居民参与体医融合的干预；社区医院医生应积极主动接受社区体医融合的交叉培训，能根据患者不同类型病情和体质，开出个性化运动处方，协助社区居委会做好居民的宣传动员，建立居民健康档案，与三级医院形成慢性病患者的双向转诊；社区体育指导员接受体医融合的交叉培训，根据不同慢性病类型的患者进行运动指导和监督。为充分发挥“三社”的联动能力，建立“三社”联席会议制度，由社区居委会组织定期召开会议，共同商讨本社区体医融合推进、实施过程中存在的问题和对策。

（4）以社区居民为实施主体的同伴支持互动小组。人际关系是社会化的关键要素，可通过提供社会支持影响并帮助他人习得健康促进行为。同伴支持是社会支持的重要形式，本模式中的同伴支持是指具有年龄、生活环境和疾病类型相同或者相近的人群，为了共同的目标一起分享信息、情感、经验，共同参与社区体医融合干预活动。国内外医学研究表明，同伴支持有助于提高慢性病患者饮食管理行为、运动管理行为，有助于改变其不良生活方式。体育研究人员也发现，同伴支持能增强运动参与者的运动动机，提高人们对参加体育锻炼效果的满意程度，有助于形成良好的运动习惯，对人们身体活动具有促进作用［26］。因此，借鉴国际上慢性病防控的经验，为提高患者执行运动处方的依从性，可以将同伴支持的理念引入“三位一体”的慢性病干预模式。社区卫生服务中心医生可按照具有相同或相近类型的慢性病患者进行分组，成立同伴支持互动小组，每组10～15 人，并推荐选拔一名组长。同伴支持互动小组定期组织活动，组长负责活动的召集和督促，小组成员积极参与，分享饮食和药物等治疗方面的经验，共同参与社区体育指导员组织的体育运动。

2.3 实施流程 “医疗结构+体育机构+社区机构”相结合的“三位一体”健康促进模式的整体运行设计流程应该主要包括以下几个基本环节：（1）组建专家团队。在社区健康促进委员会的协调下，根据实施项目的特点，组织综合性医院相关科室的医疗专家及体育机构相关研究领域的运动专家成立体医融合专家团队。专家团队主要负责社区医生和体育指导员的培训，参与社区面向广大社区居民的宣传和教育活动，同时对制订的干预方案进行指导修改。

（2）讲座培训。专家团队负责对社区医生和社会体育指导员进行业务培训。医生主要负责常见慢性病的病理发生机制、检测指标及评估量表、药物使用和生活方式等事项。运动健康专家主要负责通过全面的文献检索，跟踪最新的慢性病运动干预研究进展，讲授制订不同慢性病运动处方的原理和方法。最终，使社区医生和社区体育指导员分别具备开设运动处方和指导运动锻炼的基本能力。

（3）宣传动员。在社区内进行运动干预慢性病的宣传，由社区居委会动员进行展板和发放传单进行项目宣传，医院专家和运动健康专家参与宣传讲解，由社区医生和社体区育指导员辅助完成。社区内成功的宣传动员，开展居民对运动干预益处的认知教育，有利于促进居民对运动健康的认识，有利于体医融合干预在社区的推进实施。

（4）招募检测。在宣传动员的基础上，由社区卫生服务中心医生负责干预对象的招募，进行医学检测和运动情况检测，医学检测包括对象的背景特征、生活方式、药物使用情况和慢性病情况的检测（评估量表和医学检测），并为每位对象建立个人健康档案。运动情况检测包括日常体力活动和运动爱好情况。根据不同的疾病类型、年龄和运动情况等特征，将能进行体育锻炼干预的对象按照10～15 人进行分组，构成同伴支持小组，并选出一名组长。每个小组可以建立微信小组群，线上进行活动的召集，定期组织共同进行线下活动的干预。

（5）制订处方。经过培训的社区卫生服务中心医生根据分组情况，制订运动处方。运动处方要求科学性和可操作性，运动处方项目类型选择在本社区内容易开展的常见体育项目。对同一小组内对象开设的运动处方，尽量设计相同的运动时间、运动时间段、运动频率和运动项目，运动强度的设计统一采用主观疲劳量表（RPE）进行标识。

（6）干预实施。运动处方的实施主要由经过培训的社会体育指导员完成，社区内的志愿者也可以参与其中。运动以小组为单位进行，社会体育指导员可以同时指导多个小组，也可以指导一个小组。对干预对象运动强度的控制采用RPE，一般维持在12～13 级（“尚且轻松”到“有些吃力”）。运动场地设施的协调可由社区居委会负责。

（7）效果评价。在干预实施过程中和实施的某阶段结束以后，社区卫生服务中心人员对实施对象进行运动处方干预后的主观效果和客观效果评价。主观效果主要通过问卷和访谈了解干预对象的行为改变、心理感受、用药情况和依从性等问题。客观评价主要包括生理和生化等能反应身体健康情况的指标。根据效果评价的反馈结果对运动处方进行重新 调整。

3 结语

自体医融合被提出以来，全国对开展体医融合进行了探索和实践，然而当前以医院为基本环境推进的体医融合模式受囿于场地和人才等因素的制约，体医融合在医院推进过程中受到了阻碍。

因此，本研究在实践调查分析的基础之上，借鉴美国和芬兰社区健康促进模式，整合医疗机构和体育机构的优势资源，以社区为场所，提出了构建基于体医融合的“医疗机构-体育机构-社区机构”三位一体的社区健康促进模式。以社区健康促进委员会为保障的协作平台、以体育机构和医疗机构为技术支撑的体医融合交叉培训专家团队、以“三社联动”为运行核心的社区实施干预力量、以社区居民为实施主体的同伴支持互动小组是“三位一体”社区健康促进模式在社区能够协调、有序、高效运行的重要机制。组建专家团队、讲座培训、宣传动员、招募检测、制订处方、干预实施和效果评价是该模式的主要管理流程。该模式整合了医疗结构和体育机构的专家力量，动员了社区内的主要资源，模式符合我国社区现实情况，能满足慢性病和老年人对体医融合的需求，可以在我国社区推广应用。后续研究将通过实证研究对该模式进行可行性验证，检验模式的应用效果，并对该模式进一步丰富完善。

作者贡献：王世强进行论文的设计和撰写；李丹负责中文文献资料的收集和整理；盛祥梅负责英文资料的收集和整理；肖刚负责图表的制作；聂应军负责文字的审核和校对；吴菊花负责论文整体的监督和管理。

本文无利益冲突。