庄辉院士：新版慢性乙型肝炎指南主要更新要点

本刊记者：陈 词

记者：庄院士您好！今年中华医学会肝病学分会和感染病学分会对我国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称指南）进行了修订，能不能请您给大家介绍一下新版指南和旧版相比，有哪些区别？

庄辉院士：2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》主要对以下八个方面进行了修订：

第一，更新了我国慢性乙型肝炎（乙肝）流行病学数据。根据近年来我国流行病学数据估计，我国一般人群乙肝表面抗原 (HBsAg) 流行率为5%～6%，慢性乙肝病毒感染者为7000万例，其中慢性乙肝患者为2000万～3000万例，慢性乙肝患者需要抗病毒治疗。

第二，更新了预防乙肝病毒（HBV）母婴传播的策略：（1）对HBsAg阴性母亲的新生儿出生后及时接种乙肝疫苗；（2）对HBsAg阳性母亲的新生儿出生后及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）；（3）对所有婴儿于接种第三针乙肝疫苗后1个月检测HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs），对HBsAg阳性者随访，对抗-HBs阴性者补种乙肝疫苗；（4）更新了对高病毒水平孕妇抗病毒预防的阈值，建议对HBV DNA>2×105IU/mL孕 妇 于 怀 孕24～28周进行抗病毒治疗，2015年版指南的HBV DNA阈值是>2×106IU/mL；（5）对早产儿和低体重儿的乙肝疫苗免疫措施更加具体。

第三，新增一条推荐意见是：鼓励一般人群在常规体检或就诊时检测HBsAg、乙肝核心抗体（抗-HBc）和抗-HBs；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化疗或放射治疗） 、免疫抑制剂和直接抗丙型肝炎病毒药物（DAA）治疗者、感染人类免疫缺陷病毒（HIV）患者应进 行 HBsAg、 抗 -HBc和 抗 -HBs检查。对HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者接种乙肝疫苗。此项推荐意见的目的是早筛查、早诊断、早预防、早治疗，尽早实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎目标。

第四，对乙肝患者治疗更加积极。过去e抗原阳性乙肝患者治疗标准是HBVDNA>2×105IU/mL，e抗原阴性乙肝患者HBV DNA>104IU/mL，丙氨酸氨基转移酶 （简称转氨酶）要大于2倍正常值上限。这次修订为：只要HBV DNA阳性、转氨酶异常，排除由其他原因引起的，均需进行抗病毒治疗。

第五，提高对合适的慢性乙肝患者临床治愈（或功能性治愈）率。这是广大医生和患者共同关注的问题。合适的慢性乙肝患者一般是指使用核苷（酸）类似物治疗后，HBsAg<1500 IU/mL、HBV DNA阴性或<100 IU/mL，然后加用干扰素联合治疗有可能提高临床治愈（或功能性治愈）率。临床治愈（或功能性治愈）的定义是：①停药后HBsAg持续阴性（伴或不伴抗-HBs阳转）；②HBV DNA持续检测不到；③ 转氨酶持续正常；④肝组织学明显改善。但由于这些患者肝组织内还有cccDNA，如果进行化疗、放射治疗或免疫抑制剂治疗，有可能乙肝发作，所以这部分患者在进行化疗、放射治疗或免疫抑制剂治疗前，需要抗病毒预防，防止乙肝发作。

第六，更加明确提出要首选抗病毒力强、耐药发生率低的一线药物（恩替卡韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦），不建议使用抗病毒力弱、耐药发生率高的非一线药物，如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定治疗慢性乙肝患者，并建议对正在使用非一线药物的患者，尽快换用一线抗病毒药。

第七，对经典的和新的乙肝病毒标志物的定位更加准确，对其临床意义的提法也更加全面、更加完善。

第八，对10类特殊人群的抗病毒治疗和预防、监测及管理提出的推荐意见更具可操作性和实用性。

目前我国乙肝防治与世界卫生组织提出的目标差距最大的有4方面：（1）乙肝的诊断，世界卫生组织要求乙肝诊断率为90%，目前我国只有18%乙肝患者被诊断；（2）治疗率，世界卫生组织要求乙肝治疗率达到80%，现在我国只有11%患者接受治疗；（3）减少危害，即给静脉注射毒品者免费发放注射器，世界卫生组织要求到2030年每年给每一名毒瘾者免费发放注射器300支（82%），我国在试点仅发放208支（58%）；（4）尚未全面开展对高病毒载量母亲进行抗病毒预防，以阻断乙肝病毒母婴传播。

记者：我在很多场合听到一个说法，我国乙肝主要的传播途径是母婴传播，这种说法是正确的吗？

庄辉院士：这种说法不符合我国目前乙肝流行病学特点。在实施乙肝疫苗免疫规划前，我国乙肝主要是母婴传播，在慢性乙肝病毒感染者中，母婴传播占30%～50%，多发生在围生期，经乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播。但自1992年我国将乙肝疫苗纳入免疫规划管理，2002年新生儿乙肝疫苗免费，只收少量接种费用，到2005年新生儿乙肝疫苗免疫完全免费。目前我国新生儿乙肝疫苗全程接种率已达到98%以上，首针及时接种率为95%。2014年中国疾病预防控制中心对全国1～29岁人群乙肝血清流行病学调查结果显示，1～4岁 、 5～14岁 和 15～29岁 人 群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，与1992年比较，分别下降了96.7%、91.2%和55.1%。据估计，目前我国5岁儿童的HBsAg阳性率为0.2%。因此，不能认为目前我国乙肝仍以母婴传播为主，现在主要是通过不安全注射和性传播，多发生在注射毒品、男男同性性行为和有多个性伴侣的人群。

记者：庄院士，很多乙肝患者仍然十分关注开始抗病毒治疗后能否停药，新版指南里有没有针对这一点做出修改？

庄辉院士：关于乙肝抗病毒治疗的停药标准，新指南有明确建议，即达到临床治愈 （或功能性治愈），要求治疗至HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs阳转都可以停药。所谓HBsAg消失，目前有2个标准：一是用灵敏方法检测2次，每次间隔6个月，HBsAg 2次均为阴性，可以停药。有研究报告，按此标准停药，随访9.6年，复发率仅为4.6%；另一标准是用灵敏方法检测1次HBsAg消失即停药。有研究报告，按此标准停药，随访5.5年，复发率为7.3%。但是新指南未明确建议HBsAg消失的标准是检测1次还是2次，我个人认为还是检测2次，每次间隔6个月，2次检测HBsAg阴性可以停药，这样也等于增加了6个月的巩固治疗时间，停药后更安全。

记者：平时有很多读者来咨询自己是否出现耐药，指南里是怎样建议的呢？

庄辉院士：目前乙肝抗病毒治疗耐药已经不是问题，这次指南明确建议用抗病力强、耐药发生率低的一线抗病毒药，如恩替卡韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦等3个药物。恩替卡韦5年耐药发生率只有1.2%，替诺福韦酯治疗8年还没有发现耐药。因此，患者只要按医嘱用药，依从性好，一般很少发生耐药。

有一些患者以前服非一线抗病毒药物治疗，也不需要顾虑换药后会对治疗产生不良影响，非一线药物耐药率高、抗病毒力低，换药只会使治疗效果更好。当然，患者如果有骨质疏松、肾功能损伤等，最好选择恩替卡韦或者富马酸丙酚替诺福韦。

记者：有些乙肝妈妈关心服药后能否母乳喂养，我们的指南有哪些建议？

庄辉院士：2019年版新指南建议，母亲接受替诺福韦酯治疗时，可以哺乳。人体研究表明，母乳中替诺福韦酯浓度远低于母血和脐血；婴儿经母乳吸收的替诺福韦酯和拉米夫定的血药浓度仅为母亲血药浓度的2%～27%，远低于孕期服药时胎儿暴露抗病毒药物的血浓度；3公斤体重的新生儿通过哺乳每天摄入为4.2 (3.4～7.1) g，相当于新生儿建议替诺福韦酯口服剂量的0.03% (95%可信限0.02%～0.05%)。因此，接受抗病毒治疗的母亲哺乳是安全的，不会影响婴儿发育成长。