替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎最新研究进展

白萧萧， 东 冰， 高红艳， 徐光华

延安大学附属医院感染科，全国肝胆病防治技术示范基地，陕西省慢性肝脏疾病临床医学研究分中心，延安市重点实验室，陕西 延安 716000

众所周知，HBV感染为我国严重的公共卫生之一，据估计，全国目前有9 000万例慢性HBV感染者，约占全球慢性HBV感染者的25%。而需要抗病毒治疗的慢性乙肝患者约2 800万例。自1998年起拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定抗病毒药物的先后出现，越来越多的患者接受核苷(酸)类药物的抗病毒治疗，并从中受益，但随着抗病毒药物的长期运用，新的问题逐渐暴露出来，如耐药问题、药物不良反应、妊娠患者用药安全性等，这就促使了新药物的出现，2008年FDA批准替诺福韦酯用于慢性乙型肝炎治疗，并于2014年经CFDA批准用于成人及≥12周岁儿童(体质量需≥35 kg)慢性乙型肝炎患者治疗。替诺福韦酯属于强效低耐药基因屏障药物，被国际权威肝病治疗指南推荐用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一线药物，临床疗效卓越，目前尚无耐药性报道。本文就替诺福韦酯在慢性乙型肝炎治疗中的最新进展作一概述。

1 替诺福韦酯在慢性乙型肝炎初治患者中的疗效

目前国际、国内均推荐，对于慢性乙型肝炎初治患者，替诺福韦酯及恩替卡韦为一线药物，SHI等[1]将152例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者随机分为两组，分别为替诺福韦酯组与恩替卡韦组，对两组患者治疗24周和48周后的ALT复转、HBeAg阴转和HBV DNA阴转水平进行检测比较；并对两组患者治疗4、12、24、36、48、60、72、84、96周后的病毒学应答、HBeAg转换率、ALT复常率进行检测，结果发现，替诺福韦酯组HBeAg转换率水平高于恩替卡韦组，病毒学应答及ALT复常率水平相似。HAN等[2]分别对替诺福韦酯与恩替卡韦在初治慢性乙型肝炎患者48周时的疗效进行了荟萃分析，结果得出两种抗病毒药物在初治患者中疗效相似的结论，但同时提出尚需进一步观察远期疗效的建议。PARK 等[3]分别对替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎、恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者及替诺福韦酯治疗乙肝相关性肝硬化、恩替卡韦治疗乙肝相关性肝硬化患者进行了Meta分析，最终得出结论，替诺福韦酯在初治慢性乙型肝炎患者中前3个月内的抗病毒疗效优于恩替卡韦，长期治疗并无明显优势，且在治疗乙肝相关性肝硬化中也并无明显优势。

综上，替诺福韦酯与恩替卡韦在慢性乙型肝炎初治患者中，替诺福韦酯在近期内抗病毒疗效较好，远期疗效尚无统一定论，但2015版中国慢性乙型肝炎防治指南[4]已明确提出恩替卡韦治疗5年累计耐药发生率为1.2%，而替诺福韦酯自上市以来尚无耐药相关报道，目前国内替诺福韦酯与恩替卡韦价格相当，慢性乙型肝炎患者一般均需长期用药，故对于初治慢性乙型肝炎患者，替诺福韦酯可作为首选治疗药物，当然在使用过程中需严密监测肾功，预防肾功能不全及低磷性骨病的发生。

2 替诺福韦酯在慢性乙型肝炎患者多种核苷(酸)类药物(NAs)治疗失败者中的疗效

目前治疗慢性乙型肝炎药物有普通IFN-α、PegIFN-α与NAs，由于干扰素治疗慢性乙型肝炎个体应答差异较大，且安全性堪忧，故临床中大部分慢性乙型肝炎患者采用口服NAs药物治疗，但目前除替诺福韦酯外，其他抗病毒药物均有耐药发生，导致病毒学原发无应答或应答不佳及病毒学突破。

2.1替诺福韦酯在拉米夫定耐药患者中的疗效拉米夫定作用靶点为具有逆转录活性的DNA聚合酶，其抗病毒史已有18年，目前国内报道拉米夫定治疗4年累积耐药基因突变发生率为66%，国外指南[5-7]均提出对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者可以更换为替诺福韦酯，国内最新指南[4]指出拉米夫定耐药时，除上述调整方案外，尚可加用阿德福韦酯，但阿德福韦酯目前耐药率也较高，故近年对于新出现拉米夫定耐药患者，拉米夫定联合阿德福韦酯治疗方案已较少采用，且国内外学者对此也进行了不少研究。RODRGUEZ等[8]将46例对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者随机分为替诺福韦酯组与拉米夫定联合阿德福韦酯组，对每例患者进行随访48周，后对两组患者病毒学应答、生化学应答、血清学、不良反应、消耗医院资源方面进行评估，结果发现两组疗效相当，且无明显药物相关不良反应发生，替诺福韦酯组费用更低，故提出建议对于拉米夫定耐药患者替诺福韦酯治疗优于阿德福韦酯联合拉米夫定治疗。KOZIELEWICZ等[9]将29例慢性乙型肝炎患者纳为研究对象，其中经拉米夫定治疗组15例，拉米夫定、恩替卡韦顺序治疗组14例，所有患者的HBV DNA为2.1～8.23 log10 IU/ml，15例HBeAg阳性，而45%的患者ALT升高。以第3、6、12和18个月时检测不到的HBV DNA(<20 IU/ml)为研究的主要终点，而HBeAg血清学转换/HBsAg消失和ALT正常化为次要终点。结果在拉米夫定组中，80%、80%、80%和93%经替诺福韦酯治疗HBV DNA检测不到。在拉米夫定、恩替卡韦顺序治疗组中分别有50%、71%、86%和86%的HBV DNA在替诺福韦酯治疗的第3、6、12和18个月时检测不到。1例患者达到了HBeAg血清学转换。在研究结束时，86.5%的患者ALT处于正常范围内。由此得出结论，替诺福韦酯是先前暴露于拉米夫定或拉米夫定和恩替卡韦患者的有效抗病毒药物。PARK等[10]对81例对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者进行了回顾性研究，其中32例对阿德福韦酯耐药，49例对拉米夫定联合阿德福韦酯治疗只有部分病毒学应答，其中用替诺福韦酯单药治疗15例，替诺福韦酯联合拉米夫定治疗66例，治疗至6个月和12个月时两组病毒应答率分别为46.7%vs68.2%和66.7%vs75.9%，差异无统计学意义(P=0.357)，由此得出结果:联合治疗并不优于单药治疗，故该研究最终得出结论，对于阿德福韦酯、拉米夫定耐药或应答不佳的患者，替诺福韦酯可作为挽救性治疗。

因此，对于拉米夫定耐药或经阿德福韦酯联合挽救治疗失败的慢性乙型肝炎患者中，替诺福韦酯可作为首选挽救性治疗，疗效显著，费用低且安全性尚可。

2.2替诺福韦酯在阿德福韦酯耐药患者中的疗效目前阿德福韦酯在治疗乙型肝炎方面临床上主要用于患者的初治和其他核苷(酸)类似物，特别是拉米夫定耐药后的补救抗病毒治疗。2002年美国食品和药品监督管理局以10 mg/d治疗乙型肝炎，2005年在我国正式上市。但经过长期的抗病毒治疗，阿德福韦酯耐药率逐渐升高，目前国内报道阿德福韦酯对于HBeAg阳性患者，治疗1、2、3、5年的耐药发生率分别为：0、1.6%、3.1%和20%；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者治疗5年累积耐药发生率为29%，而耐药类型主要有两种，分别为ADV-PDR和ADV-MDR，ADV-PDR为原发性耐药，临床上最常见的ADV-PDR类型为rtA181V/T(丙氨酸被缬氨酸或苏氨酸取代)和(或)rtN236T(天冬氨酸被苏氨酸取代)，rtN236T耐药较rtA181V/T出现的概率更高。ADV-MDR在使用其他核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗的基础上，用阿德福韦酯序贯或同时治疗时不同药物靶位发生的耐药变异，临床上最常见的耐药类型为rtL180M+M204V+A181V。耐药可导致阿德福韦酯的灵敏度下降3～13倍。因此一旦发现耐药，需对患者的抗病毒方案进行调整。VAN BÖMMEL等[11]将10例[9例男性，年龄(47±11)岁(27～67岁)，6例阳性]发生阿德福韦酯耐药(rtN236T和/或rtA181V/T)患者的抗病毒方案更换为替诺福韦酯，经过12个月的单药治疗，HBV DNA从7.6(4.6～9.4)log10拷贝/ml连续降低至3.3(2～5)log10拷贝/ml，且通过群体测序、线性探针测定和克隆分析发现除了在一个样本中发现M204Q突变外，未发现新的HBV聚合酶基因突变，因此得出结论：在阿德福韦酯耐药患者中，替诺福韦酯治疗敏感性仅轻度降低，可作为进一步被选择的药物。李忠斌等[12]经研究发现，经阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎患者换用替诺福韦酯治疗后应答欠佳，同时检测到对阿德福韦酯耐药突变的HBV突变株在使用替诺福韦酯治疗期间仍存在，提出阿德福韦酯与替诺福韦酯可能存在交叉耐药位点。

目前国内外关于阿德福韦酯治疗应答欠佳或耐药后药物调整方案如下：2015版中国慢性乙型肝炎防治指南[4]建议对于阿德福韦酯耐药之前未使用过拉米夫定的患者，可换用为替诺福韦酯或恩替卡韦；对于在使用拉米夫定或替比夫定治疗时，出现对阿德福韦酯耐药时，可换用为替诺福韦酯或阿德福韦酯联合恩替卡韦治疗；2016版AASLD[7]指出阿德福韦酯耐药时可更换为恩替卡韦或继续用阿德福韦酯加用恩替卡韦，2017版EASL指南[5]指出当阿德福韦酯发生耐药时，若未使用过拉米夫定，转换为恩替卡韦或替诺福韦酯或替诺福韦艾拉酚胺，若对拉米夫定耐药，转换为替诺福韦酯或替诺福韦艾拉酚胺。目前临床上基本参照国内外指南进行指导治疗方案，但替诺福韦酯在我国尚未广泛应用，在此方面研究资料尚少，且由前述可见，国内外学者对于阿德福韦酯应答欠佳或耐药患者，应用替诺福韦酯单药治疗疗效意见尚不统一，故尚需对于此类患者进行更多研究，更加明确替诺福韦酯疗效，为临床医师指导治疗方案。

2.3替诺福韦酯在恩替卡韦耐药及多种药物耐药患者中的疗效恩替卡韦为鸟嘌呤核苷类似物，对HBV多聚酶具有较强的抑制作用，且有较高的耐药屏障，目前国内外均推荐为治疗慢性乙型肝炎的抗病毒一线药物。但临床中仍有耐药的发生，据报道恩替卡韦治疗5年累计耐药率为1.2%。其耐药一般在拉米夫定耐药的基础上(M204I/V和L180M变异)，再加上至少1个恩替卡韦耐药位点[T184、S202和(或)M250]变异，才能构成具有临床意义的恩替卡韦耐药。临床上对恩替卡韦耐药多聚酶区基因突变以rtL180+rtM204V+rtS202G/I最为常见。YUAN等[13]将65例对恩替卡韦耐药的慢性乙型肝炎患者分为四组，分别为替诺福韦酯组(n=21)、恩替卡韦联合阿德福韦酯组(n=19)、恩替卡韦组(1.0 mg)(n=11)及恩替卡韦联合替诺福韦酯组(n=14)，48周时观察到，相比于基线水平，四组HBV DNA降低均数分别为(-2.37±1.07)log10 IU/ml、(-2.16±0.81)log10 IU/ml、(-1.17±1.23)log10 IU/ml、(-2.49±1.10)log10 IU/ml，四组中替诺福韦酯组与恩替卡韦联合替诺福韦酯组HBV DNA检测不到的比率较高(76.19%vs78.57%)，而恩替卡韦联合阿德福韦酯组与恩替卡韦单药组HBV DNA检测不到的比率分别为63.16%、18.18%。因此最终得出结论，对于恩替卡韦耐药患者替诺福韦酯为最佳选择，但对于经济困难患者，阿德福韦酯联合恩替卡韦可作为次要选择方案。

恩替卡韦耐药一般发生在先前使用拉米夫定或替比夫定或服药依从性较差患者中，国内外对于发生恩替卡韦耐药患者具有如下几种挽救方案：一种为换用为替诺福韦酯或替诺福韦艾拉酚胺，另外一种为在恩替卡韦基础上加用阿德福韦酯或替诺福韦酯。但阿德福韦酯耐药率较高，而替诺福韦艾拉酚胺为一种新型抗病毒药物，是RNA依赖性的DNA多聚酶抑制剂，是替诺福韦的口服前药，2016年1月Gilead公司向FDA申请批准替诺福韦艾拉酚胺上市，用于慢性乙型肝炎成人感染者的治疗，目前在国内尚未上市，尚未广泛应用。替诺福韦酯单药治疗与恩替卡韦联合替诺福韦酯疗效相当，且从治疗费用方面考虑，替诺福韦酯单药治疗为首选挽救性治疗方案。

张东海[14]对1例多种核苷酸类药物治疗失败的慢性乙型肝炎患者进行了10年资料回顾，该患者用药依从性较好，用药过程如下：第1阶段(2003年3月11日至2005年8月1日)：应用拉米夫定，治疗至第86周出现病毒学突破，HBV DNA回升，HBeAg再次转阳；第2阶段(2005年8月1日至2007年9月18日)：拉米夫定+阿德福韦酯。患者对阿德福韦酯仅出现部分病毒学应答；第3阶段(2007年9月18日至2011年5月19日)：恩替卡韦+阿德福韦酯，自行停用阿德福韦酯后再次出现病毒学突破；第4阶段(2011年5月19日至2012年12月27日)：重新应用恩替卡韦+阿德福韦酯到停用，换用替诺福韦酯阶段；更换为替诺福韦酯治疗3个月后，即产生完全病毒学应答。在目前上市的5种核苷(酸)类似物中，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定的作用位点以及耐药位点基本均有交叉，阿德福韦酯与替诺福韦酯相近，但作用更强，故对于多种药物耐药患者最终可选择替诺福韦酯挽救治疗，疗效已得到国内外专家一致认可。

3 替诺福韦酯在妊娠慢性乙型肝炎患者中母婴阻断的疗效

我国HBV携带者数量众多，而我国乙型肝炎的主要传播方式为母婴垂直传播，现有手段尚难根治乙型肝炎，故主要通过防止其传播来控制HBV的播散。目前临床上对妊娠合并乙型肝炎孕妇患者所生产的高危新生儿采用接种乙肝疫苗和注射HBIG的方法阻断垂直传播，但仍有5%～10%的阻断失败率在母亲HBsAg阳性者的新生儿中发生，年均仍有5万人感染HBV。失败的主要原因是孕妇的HBV DNA载量及HBsAg定量过高。所以对于妊娠合并乙型肝炎患者除了对婴儿采取主动加被动的治疗方式，应在妊娠中晚期应进行抗病毒治疗，有效降低HBV DNA水平，从而降低母婴传播的概率。

从胎儿安全方面考虑，目前临床主要有三种药物可用于治疗妊娠合并慢性乙型肝炎患者，分别是替比夫定、拉米夫定、替诺福韦酯，而替比夫定、拉米夫定目前耐药率较高，故替诺福韦酯作为目前的首选药物疗效如何呢？CHEN等[15]招募了118例HBV DNA>7.5 log10 IU/ml的HBsAg和阳性孕妇，分为对照组[n=56，HBV DNA(8.22±0.39)log10 IU/ml]与替诺福韦酯组[n=62，HBV DNA(8.18±0.47)log10 IU/ml]，从30～32周开始，对照组孕妇不做任何处理，替诺福韦酯组给予替诺福韦酯300 mg/d直至产后1个月，分娩时，替诺福韦酯组孕妇HBV DNA水平较低[(4.29±0.93)log10 IU/mlvs(8.10±0.56)log10 IU/ml，P<0.0001]，在121/123新生儿中，替诺福韦酯组出生时HBV DNA阳性率及6个月时HBsAg阳性率(1.54%vs10.71%，P=0.0481)较低(6.15%vs31.48%，P=0.0003)，两组婴儿的肌酐和肌酸激酶水平、先天性异常率、早产率和生长参数均相当。得出使用替诺福韦酯治疗高度病毒血症的母亲可以降低出生时婴儿HBV DNA，并在6个月时降低婴儿的HBsAg阳性率的结论。GREENUP等[16]对130例高病毒载量孕妇(>7 log10 IU/ml)的替诺福韦酯抗病毒安全性和有效性进行了多中心、前瞻性的选择性观察研究，其中替诺福韦酯组58例、拉米夫定组52例、未治疗组20例，替诺福韦酯组在出生前抗病毒治疗的持续时间为(58±19)d，拉米夫定组为(53±14)d，结果替诺福韦酯组病毒载量下降了(3.64±0.9)log10 IU/ml，拉米夫定组病毒载量下降了(2.81±1.33)log10 IU/ml。两组抗病毒治疗(出生病毒载量>7 log10 IU/ml)失败率分别为3%和18%。先天性异常率和新生儿生长百分比在整个队列中相似。替诺福韦酯组和拉米夫定组中围产期垂直传播率分别显著降低至2%和0，而未治疗组为20%。故最终得出结论，在慢性乙型肝炎孕妇患者中替诺福韦酯是有效且安全的，比替比夫定疗效更佳，对产科及婴儿参数并无不利影响，在抗病毒组中，围产期传播明显减少。

据目前研究，替诺福韦酯在高表面抗原、高病毒载量慢性乙型肝炎孕妇抗病毒治疗中，母婴传播阻断疗效较好，且安全性较高，已得到国内外专家的认可，可作为一线药物运用，但在治疗过程中仍应密切进行观察，注意不良反应的发生。

共价闭合环状DNA是HBV DNA在宿主细胞核内的存在形式，是HBV的原始复制模板，即HBV的“树根”，长期存在于细胞核中，目前的药物难以将其清除，故尚无根除慢性HBV的药物。目前临床医师的主要手段是抑制HBV活动来防止乙型肝炎向肝硬化、肝癌方向发展。目前临床应用最广的抗病毒药物有干扰素及NAs，而干扰素不良反应多、适应证窄及有较多局限性因素(如年龄、性别、基础疾病等)，常不作为首选药物。而NAs主要通过抑制HBV DNA逆转录酶而发挥作用，因其对HBV抑制率高、适应证广、用药方便、价格稍低、不良反应少等优点目前在临床上应用较广。

在众多NAs中，替诺福韦酯又被作为首选药物之一，因其无论初治还是单药或多药耐药慢性乙型肝炎患者治疗效果均较为理想，且目前尚未有耐药发生。同时替诺福韦酯作为B类药物，可安全应用于妊娠慢性乙型肝炎患者，母婴传播阻断率也较高。大量临床试验显示替诺福韦酯安全性较好，肾损伤的发生率不到1%，但上市后，随着用药人群的扩大，用药时间的延长，肾小管坏死、急性肾衰竭及范可尼综合征等肾损伤事件时有发生，故临床医师应对该部分用药患者在用药前及用药时严密监测肾功能，若在用药时出现肾功能损伤，应及时作出评估，并及时调整药量，严重时应停用药物。当然针对替诺福韦酯这一不良反应，一种新型的核苷酸逆转录酶抑制剂替诺福韦艾拉酚胺问世，与替诺福韦酯相比，该药在安全性、疗效及耐药性上都具有极大的优势，未来将会替代替诺福韦酯，用于长期甚至终身的抗病毒治疗，但这尚需一段时间，在国内替诺福韦酯仍为目前首选药物之一。