超声心动图联合T3、T4检测在缺血性心肌病中医辨证分型中的应用研究*

马秀云，郭雅宁，吴会亚，崔英华，马民凯

1.河北省保定市第四中心医院(保定 072350)；2.河北省保定市唐县人民医院(保定 072350)

缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy)是一种高死亡率的慢性和进行性心脏疾病。它会导致结构性或功能性心脏损害，影响心脏的心室填充或射血功能[1-2]。以往的研究发现，在缺血性心肌病患者人群中，甲状腺功能异常与心室功能受损显著相关，并且与预后不良和死亡风险增加密切相关[3-5]。甲状腺激素(Thyroid hormone，TH)是心脏生长和发育的关键调节因子。它的动态平衡对于保持心血管系统的最佳功能至关重要[6-7]。TH对于心脏手术和心衰后的心脏具有保护作用[8-10]。

我国传统医学理论体系将缺血性心肌病辨证分型为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阳虚血瘀证、阳虚血瘀水停证。但是，长期以来一直缺乏客观的指标。本研究旨在探讨超声心动图联合甲状腺指标在缺血性心肌病中医辨证分型中的作用，以期为中医辨证分型提供一定的客观依据。

对象与方法

1 研究对象 本研究纳入2015年1月至2018年12月在我院心内科接受治疗的缺血性心肌病患者99例，以及同期在我院体检中心接受体检的健康受试者100例。缺血性心肌病年龄(45.56±11.35)岁，男45例，女54例；对照组年龄(46.39±12.15)岁，男51例，女49例。 两组患者的年龄、性别等一般临床特征无明显差异(均P>0.05)，具有可比性。

2 检测方法 所有受试者在入院24 h内检测甲状腺激素水平，包括血浆三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、四碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)及促甲状腺激素(TSH)，以及超声心动图指标，包括左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)。

3 中医辨证标准 参照中国中西医结合学会心血管学会1990年修订标准及《中药新药临床研究指导原则》(2002年试行)证候诊断标准执行。气虚血瘀证，主症：心悸气短，颈部青筋暴露，胁下痞块，次症：面色晦暗，唇甲青紫，舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代；阳虚血瘀证，主症：心悸气喘，咳吐泡沫痰，畏寒肢冷，次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代；气虚血瘀水停证，主症：心悸气短，胸胁作痛，下肢浮肿，次症：面色晦暗，唇甲青紫，舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代；阳虚血瘀水停证，主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水，舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。

4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用组间t检验分析。计数资料以百分比(%)表示，采用χ2或Fisher检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者的甲状腺激素水平比较 与健康人群相比较比较，缺血性心肌病患者的外周血T3水平明显降低(P<0.05)。其他甲状腺激素水平差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的甲状腺激素水平比较

2 中医各证型组患者的甲状腺激素水平比较 各中医证型组中，T3水平按照阳虚血瘀水停证、阳虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阴虚血瘀、气虚血瘀证的顺序增加(均P<0.05)。其他甲状腺激素水平差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 中医各证型组患者的甲状腺激素水平比较

注：与其他各组两两比较，*P<0.05

3 中医各证型组患者的超声心动图检测指标比较 各中医证型组中，LVEF按照阳虚血瘀水停证、阳虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阴虚血瘀、气虚血瘀证的顺序降低(均P<0.05)。见表3。

表3 中医各证型组患者的超声心动图检测指标比较

注：与其他各组两两比较，*P<0.05

4 T3水平与LVEF的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，T3水平与LVEF呈高度正相关(r=0.754，P<0.01)。

讨 论

目前对于缺血性心肌病的中医辨证分型并没有一个统一的标准。本研究在辨证分型的选择中参照《中药新药临床研究指导原则》、《中医临床诊疗术语证候部分》以及《中病证诊断疗效标准》，再结合八纲、脏腑辨证以及我们的临床经验，最终确定临床常见的五种心衰中医证型：气虚血瘀证、阴虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阳虚血瘀证、阳虚血瘀水停证。

以往的研究发现，在缺血性心肌病合并心衰患者人群中会观察到TH水平的改变，主要表现为低T3综合征，其特征为外周血T3水平明显降低。这种情况发生在大约三分之一的晚期缺血性心肌病合并心衰患者人群中，并且是死亡的强预测因子[4-5,11]。这与本研究的结果基本一致。本研究结果显示，与健康人群相比较比较，缺血性心肌病患者的外周血T3水平明显降低，而其他甲状腺激素水平无明显差异。各中医证型组中，T3水平和LVEF均按照阳虚血瘀水停证、阳虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阴虚血瘀、气虚血瘀证的顺序增加。其原因可能是气虚血瘀证属于缺血性心肌病的初期阶段[12]。随着病情的进一步发展，则由气虚血瘀证或演变为阴虚血瘀证，或气虚血瘀水停证。阳虚血瘀证是缺血性心肌病患者病情的进一步恶化的表现。而阳虚血瘀水停证为缺血性心肌病患者严重的中后期阶段。

研究发现，T3是TH的活性形式，由脱碘酶催化T4转化而成[13]。活性T3主要通过调节心肌基因表达[14]和调节T3-介导的信号通路[15]，限制细胞凋亡和刺激心肌梗死后的血管生成[16-17]，通过增加对受磷蛋白的抑制来改善心肌收缩功能[6,18]。此外，T3还可以通过降低血管阻力来改善心脏后负荷，调节胶原蛋白I[19]和MMP表达[14]抑制心肌纤维化和重塑[20]。在上述机制的共同作用下，增加LVEF。这是与本研究结果相一致的。本研究结果显示，T3水平与LVEF呈高度正相关。

综上所述，缺血性心肌病患者外周血中T3水平明显降低。T3和LVEF按照阳虚血瘀水停证、阳虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阴虚血瘀、气虚血瘀证的顺序明显增加。T3水平与LVEF呈高度正相关。因此，T3与LVEF可作为缺血性心肌病中医辨证分型的客观指标。