声门下气管狭窄患者Montgomery T管植入术的麻醉管理

岳红丽 王娟 裴迎华 张晨阳 徐敏

1首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 100070；2首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科100070

声门下气管狭窄的发生率逐年上升，临床治疗棘手，治愈率不高。目前常用的治疗方法包括开放性手术和呼吸内镜介入治疗[1-2]。开放性手术包括环气管部分切除术和气管成形术，前者是将狭窄部位切除，直接行端端吻合术；后者则是将环状软骨裂开后，用自身软骨作为移植物，使用局部皮瓣和/或异体支架联合加宽管腔。开放性手术创伤大，风险高，术后恢复痛苦，且可能出现再狭窄、气管食管瘘等严重并发症[3-4]，因此患者接受度不高。呼吸内镜介入治疗包括球囊扩张、激光、低温等离子、氩气刀联合冷冻等方法。这些方法避免了开放性手术，风险小，提高了患者的生活质量，但可能需要多次手术，治疗时间长，医疗费用高，同时也存在术后瘢痕形成、再狭窄等并发症[5-7]。

近年来，随着呼吸介入技术的飞速发展，Montgomery T管植入术的临床适应证逐渐增宽。目前，该项手术不再局限于喉气管狭窄患者行开放性手术前后的短期放置[8]，还因其能为该类患者提供较高生活质量或微创手术的机会而被越来越多的患者和临床医师作为首选[9-10]，因此麻醉医师实施该手术麻醉的几率日益增多。同时，Montgomery T管植入术中呼吸介入科医师与麻醉医师共用气道，增加麻醉难度。气管切开口以上声门下严重狭窄或闭锁的患者放置Montgomery T管前，需将狭窄或闭锁的气道打通，操作过程可能影响通气甚至无法通气，使麻醉医师面临巨大的挑战。本研究回顾因 “声门下气管狭窄”行Montgomery T管植入术患者20例，探讨该类手术的麻醉管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年5月13日至2018年1月29日在首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科因“声门下气管狭窄”行Montgomery T管植入术患者20例。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准 (JS2013-007-02)。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常规开放上肢静脉，监测无创血压、心电图、血氧饱和度和脑电双频指数。经鼻及气切管滴入2%利多卡因5 ml(分5次)局部麻醉，静脉给予长托宁0.5～1 mg、咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2μg/kg后将金属气切套管更换为带套囊气切套管 (一次性)，连接呼吸回路通气并监测呼气末二氧化碳分压。静脉给予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，使用静脉输液泵持续静脉给予丙泊酚4.5～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1，间断给予舒芬太尼、顺式阿曲库铵维持麻醉，脑电双频指数控制在40～60。

1.3 手术操作 病例16在麻醉诱导后置入喉罩行控制通气，经纤维支气管镜行球囊扩张处理狭窄段气管，其后拔出喉罩，置入硬镜；其余病例均在麻醉诱导后置入硬镜。病例1、19、20使用活检钳经硬镜沿气管闭塞处向远端探查，不能探入远端。硬镜观察下使用深静脉穿刺针经气切口逆行穿刺置入导丝。此过程需将气切管拔出，停止供氧，应密切监测血氧饱和度，在其降至85%时退出穿刺针，置入气切管控制通气。待血氧饱和度恢复100%后再将气切管拔出继续操作。经硬镜观察导丝置入气管后，沿导丝置入球囊扩张、电刀纵向切割瘢痕组织，气管狭窄缓解。其余病例使用活检钳经硬镜沿气管闭塞处向远端探查，可探入远端，遂拔出活检钳，送入导丝，沿导丝置入球囊，反复扩张气管狭窄处，气管狭窄改善。

气管狭窄改善后，拔出带套囊气切套管，改为经硬镜高频通气，并将硬镜远端送至气切口入口处。经气切瘘口置入T管，硬镜下使用活检钳辅助将T管放置良好位置并确认周围黏膜无穿透性撕裂伤。T管外支经7#气管插管接头连接呼吸回路控制通气。拔出硬镜，置入喉罩。封闭T管外支，改经喉罩机械通气。待呼气末二氧化碳分压低于45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)停止麻醉药泵入。患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，气管镜检查声门良好后拔出喉罩，安全返回麻醉后恢复室。

1.4 术后恢复 记录患者术后是否合并感染、发热、咽痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、气道梗阻、误吸、排痰困难等及其持续时间。

2 结果

2.1 一般资料 20例手术中1例患者行2次手术(第1次手术后22个月曾尝试T管拔除，但拔除后3 d因 “呼吸困难”急诊行第2次手术)，其余患者均为首次手术。20例手术中，男13例，女7例，年龄范围为17～74岁，平均年龄 (47.35±17.93)岁；美国麻醉师协会分级Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例。12例患者因外科手术或脑血管意外等接受气管插管，4例因颈部气管外伤，3例因气管内外肿瘤等引起气管狭窄。所有患者术前已行气管切开。Myer-Cotton分级1级1例，2级3例，3级9例，4级7例。所有患者术前均行气管镜检查，9例显示气管塌陷。见表1。

2.2 麻醉过程 所有患者麻醉过程平稳，血流动力学稳定，麻醉通气方式转换顺利，未出现低氧血症和循环系统的剧烈波动。术毕患者均恢复良好，气管镜检查显示声门水肿明显者，静脉给予甲强龙80 mg、声门局部喷洒地塞米松和2%利多卡因后均能迅速缓解。所有患者未出现喉痉挛、气道痉挛等并发症。

2.3 术后并发症 患者在术后出现咳嗽 (80%)、咽痛 (45%)、发热 (45%)、排痰困难 (40%)、呼吸困难 (25%)、感染 (10%)、气道梗阻 (5%)和误吸 (5%)等并发症，经积极处理均改善。

3 讨论

声门下气管狭窄的病因复杂多样，本研究中，首要病因是气管插管，这与国内外研究相一致[11-12]。国外报道显示ICU机械通气的重症患者中大约1%出现声门下气管狭窄[11]。但也有研究与此不同，认为首要病因是继发于喉、环状软骨气管的钝性挫伤，其次是长时间的气管内插管或气管切开术[13]。分析原因可能如下：(1)近年来，随着外科手术和重症医学的飞速发展，越来越多的重症患者接受气管插管，声门下气管狭窄的发生率逐渐增多；(2)其研究为首次确诊未经任何治疗的患者，狭窄程度为Myer-Cotton分级Ⅰ～Ⅱ级，本研究患者为已经过多次治疗和气管切开的重度狭窄患者，Myer-Cotton分级Ⅲ～Ⅳ级。虽然不同研究关于声门下气管狭窄首要病因的结论不同，但毋庸置疑，气管插管是造成该病的主要原因之一。长时间气管插管或气管切开可能造成气道黏膜损伤，引起局部充血、水肿、肉芽形成和纤维组织增生，导致管腔变窄，因此麻醉医师应掌握全面的麻醉技术、严格掌握气管插管或气管切开的适应证，避免不必要的气管插管或气管切开。

Montgomery T管植入术是治疗声门下气管狭窄的一种方法[14]，可起到支撑和稳定气管瘢痕的双重作用。它是一种 “T”型的硅胶管，上下支较长，放置在气管内；外支较短，从气切瘘口穿出。其外径4.5～16 mm，可满足不同患者的需要。放置Montgomery T管期间，呼吸介入科医师和麻醉医师共用气道，造成呼吸管理的困难；患者气道不能完全密闭，影响麻醉药物的选择；呼吸介入医师在手术不同阶段，可能使用不同的治疗手段，因而麻醉管理非常复杂。

表1 患者一般情况和术前资料

以往研究采用吸入全身麻醉、静脉吸入复合全身麻醉或全凭静脉麻醉，在患者保留自主呼吸或肌肉松弛机械通气下进行T管的置入。Guha等[15]采用七氟醚吸入诱导及阿曲库铵维持肌肉松弛，七氟醚、笑气和芬太尼维持麻醉；谭放等[16]采用静脉诱导、静脉吸入复合维持麻醉。Ramaswamy等[17]选择在全凭静脉麻醉下顺利置入T管。虽然静脉吸入复合全身麻醉可提供良好的镇静、镇痛和肌松，但若不能保证气道完全密闭，则可发生吸入麻醉药外漏，不仅引起手术室污染，还影响麻醉深度。本研究中20例手术在T管置入前和/或T管置入期间均选择硬镜，气道处于完全开放，因此选用全凭静脉麻醉。术中持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼，间断给予舒芬太尼和肌松药，维持适当的麻醉深度。以往有学者认为在T管放置过程中采用机械通气，如果一旦出现T管打折，则可能发生严重的气道梗阻，危及患者生命安全，故选择在植入T管期间保留患者自主呼吸。该方法虽有顺利植入T管的报道，但保留自主呼吸可能引起严重的呛咳和剧烈的不自主运动，影响手术进行，甚至有在T管植入困难时被迫给予肌松药的报道[18]。本研究中20例患者除1例在置入T管前使用纤维支气管镜处理狭窄段气管，放置T管过程使用硬镜外，其余病例均采用硬镜。硬镜不仅可实施高频通气保证氧供，而且能够提供手术通道，方便使用活检钳等工具协助T管放置于正确位置。在此期间，应保证良好的肌松，避免出现自主呼吸和呛咳。本研究显示，在声门下气管狭窄患者放置T管过程中，持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼，间断给予肌松药物的全凭静脉麻醉不仅易于维持适当的麻醉深度，避免术中知晓及剧烈的呼吸循环波动，而且便于置入硬镜，在给予高频通气、避免患者出现低氧血症的同时创造良好的手术条件，避免出现呛咳等造成T管植入困难。

采用何种气道管理方法在方便手术操作同时保证患者安全，是T管植入术麻醉管理的要点之一。NíChonchubhair等[19]在放置T管前使患者恢复自主呼吸，将一根弹性胶条经气管插管从气切瘘口穿出，将T管套在其上强行将T管拽入气管。一旦T管放置成功，将气管导管插入T管后行控制呼吸。该方法不能保证放置T管期间控制气道，且强行拽入T管及将气管导管插入或拔出T管的过程均可增加气道损伤的风险，同时插入T管的气管导管较细，增加气道阻力。之后，其他学者将其改进。Guha等[15]在T管置入前放置喉罩以便放置T管期间用其维持通气。Uchiyama和Yoshino[20]对Guha的方法加以改良，使用双腔气管插管的Y型接头及延长管，一端连接喉罩，一端经气管插管接头连接T管，在放置T管期间用喉罩和T管交替通气。本研究采用的呼吸管理方式如下：处理狭窄段气管期间，使用带套囊气切套管控制通气；放置T管期间，经硬镜高频通气；正确放置T管后，使用气管插管接头将T管水平支连接呼吸回路控制通气；拔出硬镜后，置入喉罩，封闭T管外支，改用喉罩控制通气。待动脉血气分析显示二氧化碳分压在正常范围时，停止泵注麻醉药物。待患者恢复自主呼吸，各项指标符合拔管指征时拔出喉罩，同时为防止可能发生的呼吸系统意外，打开T管水平支的塞子。本研究所有患者术中循环平稳，未发生缺氧、气道梗阻等意外。

在T管植入术中，麻醉医师与呼吸介入医师共享气道，故团队合作至关重要。术前，麻醉医师应向呼吸介入医师详尽了解手术方案、具体手术步骤及操作难易程度等，结合患者具体情况制定麻醉方案及呼吸管理策略；同时麻醉医师应熟悉T管的特殊结构，和呼吸介入科医师沟通放置的型号，准备相应的连接接头。术中，麻醉医师应仔细观察手术步骤，尤其在麻醉诱导、放置硬镜、放置T管、拔出硬镜、置入喉罩等重要步骤前后应与手术医师保持密切沟通；严密观察患者生命体征，维持适当的麻醉深度和肌松，避免患者出现低氧血症、呛咳、体动等。术毕，使用喉罩控制通气，持续泵注较低剂量的丙泊酚和瑞芬太尼直至患者呼气末二氧化碳分压恢复正常，避免患者因术中高频通气引起的二氧化碳潴留导致严重的循环波动、躁动、谵妄等并发症，确保患者平稳恢复。待患者恢复自主呼吸、吞咽反射恢复、潮气量大于6 ml/kg、呼气末二氧化碳分压＜45 mm Hg时拔出喉罩。术后呼吸介入医师应密切观察患者呼吸、体温及排痰等情况，以便尽早发现呼吸困难、发热、气道梗阻、误吸、咳嗽、咽痛等并发症并积极处理。

本研究显示，声门下气道狭窄患者行Montgomery T管植入术时，采用全凭静脉麻醉，能够维持稳定的麻醉深度和循环；根据手术步骤转换气管切开管、T管、喉罩控制通气或高频通气可保证氧供；围术期密切沟通、积极处理术后并发症有利于手术安全和患者康复。

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