简化Geneva评分联合年龄校正的D-二聚体对肺血栓栓塞症的诊断预测价值

袁华军 樊芳芳 董清 张潍 冉博文 胡晓芸

1山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科，太原 030001；2山西白求恩医院科教处，太原030000

肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE)由于其高发病率与病死率已引起医疗界的高度重视，目前该病的确诊依赖CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)、核素肺通气/血流灌注 (ventilationperfusion，V/Q)扫描等影像学检查。但临床实际工作中，由于医师对PTE的认识水平参差不齐、基层医院医疗条件限制或患者病情所限，对于疑诊者先采用简单的方法初步评估PTE临床患病的可能性，有利于决策进一步的诊治措施，对于实现精准治疗、节约医疗卫生资源具有重要意义。《2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞指南》[1]推荐，可将简化的Geneva评分 (simplified Geneva score，SGS)作为PTE的初步筛查手段。同时，提出对≥50岁者需进行D-二聚体年龄校正，与传统D-二聚体相比，年龄校正的 D-二聚体(age-adjusted D-dimer，AADD)可提高诊断的敏感度和特异度[2]。本研究分别采用SGS、AADD及SGS联合AADD对疑诊PTE者进行初步评估，探讨三者对PTE的诊断预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以山西医科大学第一医院2016年12月至2017年12月因疑似诊断为PTE的住院患者为研究对象。入组标准：(1)近4周出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，伴或不伴双下肢不对称肿胀；(2)入院24 h内行D-二聚体检测；(3)所有患者均行CTPA和/或V/Q检查确诊或排除PTE。排除标准：(1)患者呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥病因明确者；(2)临床症状出现时间＞4周者；(3)临床资料不全者。所有患者均知情同意。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 研究方法 采用前瞻性研究的方法进行研究。由研究者收集患者的基本信息及相关临床数据，并于入院后48 h内进行SGS评分。以CTPA和/或V/Q阳性作为诊断PTE的 “金标准”，分别比较单用SGS及AADD对PTE的诊断预测价值；进一步将SGS中PTE可能且AADD阳性者视为阳性，SGS中PTE不可能且AADD阴性者视为阴性，分析SGS联合AADD对PTE的诊断预测价值。

D-二聚体判定标准：D-二聚体采用免疫比浊法定量测定，临界值为500μg/L，≥500μg/L判定为阳性，反之为阴性。当患者年龄≥50岁时对D-二聚体进行年龄校正，其临界值为 (年龄×10)μg/L，≥ (年龄×10)μg/L判定为阳性，反之为阴性。

SGS评分标准：评分具体内容见表1，评分标准为二分法，＜3分为PTE不可能，≥3分为PTE可能。

表1 简化Geneva评分

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理。计量资料以x-±s表示，计数资料以构成比表示。运用四格表分别计算SGS、AADD、SGS联合AADD诊断PTE的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及约登指数。

2 结果

2.1 一般资料 根据入排标准最终纳入有效病例102例，其中男63例 (61.8%)，女39例(38.2%)，年龄范围19～85岁，平均年龄 (61.71±16.43)岁。确诊PTE者31例 (30.4%)，排除PTE者71例 (69.6%)。

2.2 SGS、AADD及SGS联合AADD对PTE的诊断预测价值 SGS、AADD及SGS联合AADD的评分结果见表2～4。SGS、AADD及SGS联合AADD对PTE的诊断预测价值见表5。由表5可见，SGS对诊断PTE的敏感度与特异度均＞75%，其阳性预测值为59.5%，阴性预测值为90.0%。AADD对诊断PTE的敏感度高，但特异度差，其阳性预测值为52.7%，阴性预测值达95.7%。SGS与AADD联合可显著提高其诊断效能，敏感度与特异度均＞90%，阳性预测值提高至82.1%，阴性预测值高达95.9%。

表2 102例疑诊PTE患者SGS结果 (例)

表3 102例疑诊PTE患者AADD结果 (例)

表4 102例疑诊PTE患者SGS联合AADD结果 (例)

3 讨论

PTE是一种常见的临床急症。有相关文献[3-4]报道，若PTE未及时发现并妥善处理，病死率高达30%左右，而处理恰当可将病死率降至5%左右。由于PTE的临床表现缺乏特异性，不易与其他疾病鉴别，极易造成误诊、漏诊。有相关研究[5-6]证实，PTE临床可能性评分对PTE患病可能性的预测有积极意义。临床可能性评分包括简化Wells评分、SGS、Claudia评分、Pisa法等，各种评分的适用情况有所不同。目前，临床最常用的评分为简化Wells评分与SGS，简化Wells评分有主观性指标，不易标准量化；SGS均为客观指标，更加便捷，故本文采用SGS进行研究。SGS评分是由Le Gal等[6]在Geneva评分的基础上提出，取消了原有的血气分析和胸片，减少不稳定因素对结果的干扰，＜3分为PTE可能性小，≥3分为PTE可能。本研究结果显示，SGS对PTE的敏感度为80.6%，特异度为76.1%，对PTE具有一定的临床预测价值，与温彦芳等[7]的文献报道结果相似。其中SGS阳性预测值仅为59.5%，阴性预测值高达90.0%，提示SGS的阴性排除诊断价值更高。在临床上对于SGS阳性者应进一步检查明确诊断。

D-二聚体是纤维蛋白降解的特异产物。检测D-二聚体的方法较多，临床上常用检测方法有乳胶凝集法、胶体金免疫渗透法、酶联免疫吸附法及免疫比浊法。酶联免疫吸附法结果最精确，但需要特定设备，耗时较长；免疫比浊法快速、稳定、敏感度高[8]。本研究D-二聚体的检测方法为免疫比浊法。有研究[9]表明，年龄是影响D-二聚体的因素之一，D-二聚体水平随着年龄增长而升高，从而降低了其排除老年PTE的效能。Douma等[10]经过临床实践研究发现，将＞50岁患者的D-二聚体临界值定为 (年龄×10)μg/L，可以有效地提高D-二聚体排除老年PTE的效能，并证实了AADD排除老年深静脉血栓的安全性。本研究结果显示，AADD诊断PTE的阴性预测值高达95.7%，阴性似然比为0.10，提示AADD阴性在排除PTE方面具有很高的临床价值。本文AADD诊断PTE的阳性预测值为52.7%，阳性诊断价值不大。众所周知，D-二聚体升高的影响因素较多，如手术、外伤、肿瘤、炎症及组织坏死等[11]。因此，对于疑诊PTE者需结合临床评分等综合评估，必要时行CTPA等确诊检查明确诊断。

表5 SGS、AADD及SGS联合AADD对PTE的诊断预测价值

阳性似然比指试验结果真阳性率与假阳性率之比，其值越大，诊断试验方法越好；阴性似然比指结果假阴性率与真阴性率之比，其值越小，诊断试验方法越好。当阳性似然比＞10或阴性似然比＜0.1时，可诊断或排除某种疾病。本研究SGS或AADD阴性均具有较好的PTE阴性排除诊断价值，但SGS或AADD阳性的诊断预测价值均不佳。若SGS和AADD联合应用，二者同时阳性或同时阴性，敏感度与特异度均达到90%以上，约登指数为0.824，其诊断效能明显提高。其中，SGS评分结果为PTE不可能联合AADD阴性，其阴性似然比低至0.09，表明二者联合后排除PTE的效能进一步提高，在临床上具有较高的应用价值。SGS评分结果为PTE可能联合AADD阳性，阳性预测值升高至82.1%，阳性似然比为9.58，阳性预测价值较二者单独应用明显提高。临床上对疑诊PTE患者先行SGS评分并联合AADD，可更有效地协助医务人员进行PTE患病可能性的初步评估，特别是在不具备确诊条件的基层医院，对于决策患者的进一步诊治具有重要的临床意义。

总之，SGS简便、易行，D-二聚体是临床常用测定项目。SGS及AADD均具有较好的PTE排除诊断价值，但二者的阳性预测价值有限。SGS和AADD联合应用可明显提高其PTE诊断效能，阴性预测价值与阳性预测价值均高于单独应用。由于本研究样本量少，纳入病例均来自同一医院，研究结果有待扩大样本量进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突