加速康复外科护理理念在老年髋关节置换术患者中的应用

李 梦，赵 平

(芜湖市第一人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgey,ERAS)护理指在外科范围内采用有循证医学证据证实的安全且有效的一系列护理措施，以降低或减轻患者的心理和(或)生理的应激反应，减少并发症，缩短住院日，降低医疗费用，促进患者早日康复的一种新型护理模式[1-2]。ERAS由Kehlet与Wilmore在2010年提出[3]，系指应用有循证医学依据的围术期的优化处理措施，以达到减少患者生理及心理应激，减少术后并发症的发生，促进患者及早快速康复的新的医疗理念[4-6]。我科将ERAS的护理理念应用于行髋关节置换的老年患者，观察其术后疼痛、住院时间及术后髋关节功能评分，护理满意度及术后并发症的发生情况,取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选取2017年3月～2019年6月收入我科行髋关节置换的老年患者42例，随机分为对照组和实验组。男性19例，女性23例，年龄65～85岁。经临床确诊有行全髋置换术指征，并对有严重心、肺、肝、肾疾病及全髋置换术禁忌症的患者予以排除。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用优质护理，术前常规宣教，心理护理，术前禁食、水8 h，术中手术麻醉护理，术毕饮食护理、遵医嘱对症镇痛、预防下肢深静脉血栓及功能锻炼及出院随访。

1.2.2 实验组 采用加速康复外科护理理念完成护理，具体如下：科室成立全髋置换加速康复外科护理小组，成员包括骨科医师、麻醉医师、康复治疗师、护士等，明确护理人员的重要性，形成以护理为主导的多学科协作模式。强调护士对ERAS理念及专业知识的学习，以利于更好地对患者病情的观察，而促进患者早日康复。

术前护理：①根据患者个体情况，宣教以介绍疾病相关知识，围术期注意事项及加速康复外科护理过程中的要点为主，涵盖术后早期康复训练计划，着手制定个性化的健康教育方案，以缓解患者的紧张情绪及焦虑、恐惧心理，鼓励患者积极参与，以促进患者加速康复。②术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁饮水。一般不常规保留导尿管。③指导患者进行床上便盆使用，提前积极预防下肢深静脉血栓，包括适量饮水、必要时皮下注射低分子肝素等，积极指导患者进行呼吸训练，踝泵运动和股四头肌等长、等张收缩练习等功能锻炼。④术前1天予患者口服新型非甾体镇痛药塞来昔布来进行超前镇痛，以减轻患者疼痛，降低患者应激反应。

术中护理：在常规手术护理基础上，加强患者体温护理，患者非手术部位盖好保温毯，监测患者体温，术中直接接触患者的液体预热。根据患者情况优化麻醉方案以最低程度干扰患者生理功能，充分保证手术麻醉安全为宜。在维持血流动力学平稳的前提下控制性输液，根据出血情况及时运用自体血回输装置输血。

术后护理：①术后疼痛护理术后充分发挥我科无痛病房优势，采用多模式联合镇痛，积极配合麻醉医师完善对患者的术后疼痛护理，根据术后患者视觉模拟评分及时调整镇痛剂量，确保镇痛效果，减轻疼痛对肌体康复的影响。②术后饮食护理依据加速康复外科理念指导患者及早进食水、流质以促进胃肠道功能恢复。③术后训练膀胱功能，满足条件者尽早拔除导尿管及切口引流管，以减少相关感染风险。④术后康复锻炼护理采用加速康复外科理念早期进行功能锻炼，在康复治疗师及护士指导下要求患者遵照早期、适量、适度、循序渐进的原则。早期床上康复：从开始的踝泵运动，股四头肌等长收缩训练，逐步至臀肌收缩及患者的主动曲膝、屈髋，直至患肢抬高及坐位训练，期间根据患者病情逐渐强化以锻炼下肢肌肉和关节的功能恢复为目的。术后3～4 d经康复治疗师及骨科医师评估，患者病情稳定，双下肢肌力4级以上，在护士协助指导下从坐位逐步过渡到站位，髋关节屈曲外展适应后，助行器辅助行走及步态调整康复训练。

1.3 观察指标 ①记录两组患者术后24 h疼痛评分，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估两组患者疼痛程度，分值越高，表明疼痛越明显。②术后3个月骨科医师随访时，记录患者术后髋关节Harris评分，分别评价日常活动能力与步态(47分)、疼痛(44分)、关节活动(5分)、关节畸形(4分)，共0～100分，评分80～89为良，90～100为优，分别计算两组患者的优良率。③记录两组患者的术后并发症发生情况，包括感染、切口愈合延迟、下肢血栓、假体脱位等。④记录两组患者的住院时间。采用自制护理满意度调查表，总分100分，≥90分为满意，<90分为不满意，记录患者的护理满意度情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，均数的比较采用t检验；计数资料率比较采用校正卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者术后疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1，实验组患者的住院时间低于对照组(P<0.05)，见表1，实验组患者的术后3个月Harris评分高于对照组(P<0.05)，见表1，实验组患者术后并发症的发生率低于对照组(P<0.05)，见表2，护理满意度例数高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术后疼痛评分、住院时间、术后3个月Harris评分比较

组别nVAS住院时间/d术后3个月Harris实验组210.68±0.2114.10±3.2291.10±3.12对照组213.45±0.6317.20±3.6080.23±1.13t19.122.9415.01P<0.05<0.05<0.05

表2 两组患者护理满意度、术后并发症发生情况比较

组别n护理满意度n(%)术后并发症感染下肢血栓延迟愈合假体脱位实验组2121(100)1000对照组2115(76)1141校正χ24.863.86P<0.05<0.05

3 讨论

随着社会的老年化发展，人工髋关节置换术在骨科手术中的比例也在不断增加。手术可以达到改变关节畸形、强化关节稳定性及功能和提高患者生活质量的目的。除手术影响患者术后的康复外，围术期应激反应的影响越小，患者康复越快，这也是加速康复外科理念作用的原理。李临博报道加速康复护理应用于老年患者股骨颈骨折围术期管理具有促进术后恢复、缩短住院时间的作用[7]。

在老年髋关节置换患者中，采用加速康复外科的护理理念就是建立以患者为中心的一体化医护患多方协作的疾病管理模式，利用高质量全面的健康教育，充分缓解患者的紧张、焦虑及恐惧心理，改善患者对疾病的认知，具有降低术后并发症的发生及提高患者护理满意度的作用。术前缩短禁食时间、禁饮2 h可减轻患者饥饿感，提高患者的耐受性，对患者术后胃肠功能的恢复有着积极作用。研究证实术前2 h适量液体摄入不增加患者恶心呕吐及反流误吸的发生，并可降低胰岛素抵抗的发生，可促进患者早日康复。

本研究术后VAS评分显示实验组低于对照组且差异有统计学意义。实验组在术前开始运用超前镇痛，多模式镇痛等，既强化了镇痛效果，又减少了用药和副作用的发生，表明采用超前镇痛，多模式镇痛等加速康复外科理念确实可以达到减轻患者痛苦，减低疼痛对患者的不良影响，为患者早日进食、早期下床进行康复训练提供了保障，达到促进患者康复的目的。

行髋关节置换的老年患者因器官功能退行性改变，围术期需经历疼痛、饥饿、麻醉和手术等不良刺激的打击易导致住院时间延长和恢复缓慢[8]。本组研究中两组患者的住院时间与护理满意度的比较也显示及早饮食喂养，术中加强体温保护、控制输液及尽量减少各种引流管的留置与早期康复功能锻炼等一系列护理理念的运用可达到促进患者康复，缩短住院时间，提高患者住院感受的作用。本研究发现两组患者术后3个月Harris评分及术后感染、下肢深静脉血栓、术后切口延迟愈合及假体脱位等并发症的发生率比较差异有统计学意义，说明运用加速康复外科护理理念对促进患者髋关节功能的恢复及减少术后并发症上更具优势，具有促进患者康复的作用。

综上所述，加速康复外科的护理在老年患者髋关节置换术的围术期处理中相较与传统护理模式更具有广泛的运用前景，值得推广。