斜外侧入路腰椎椎间融合术护理配合及临床疗效

陈慧敏，徐宏光，许 友，鲍志平，李淑梅

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1. 麻醉手术室;2. 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

斜外侧入路椎间融合手术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是近几年被广泛运用于临床治疗腰椎退变性疾病的微创椎间融合技术；该手术入路是前外侧腹部切口，经由腰大肌和大血管间隙处理椎间隙和放置融合器[1]。2012年Silvestre C[2]首先报道OLIF，通过对179例OLIF分析发现，OLIF创伤小，术后恢复快，术后患者的疼痛明显轻于其他融合手术；也可避免出现前路椎间融合术手术损伤神经丛、血管及极外侧椎间融合术损伤腰大肌等并发症；OLIF被认为是一种可行、安全有效的腰椎间融合入路[3]。目前OLIF在脊柱骨科应用的时间较短，国内相关临床研究文献报道较少而且手术例数也不多[4-6]。2018年1月～2019年3月我院开展了58例OLIF技术治疗腰椎退变性疾病，术后近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经医院伦理委员会许可，选取2018年1月～2019年3月在我院接受OLIF治疗的58例腰椎退行性疾病患者进行研究。其中男性患者24例，女性患者34例。年龄40～80岁，平均年龄(63.0±11.0)岁。病程1～16年，平均病程(5.42±1.27)年。其中单节段融合41例，双节段融合15例，三节段融合2例，集中在L2/3、L3/4及L4/5。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者于手术室内全麻插管后选左侧向上的卧位进行手术。单节段手术在“C”型臂X线机透视定位椎间隙与椎体前、后缘，确定椎间隙后，以目标椎间隙中点向腹侧延伸4～5 cm做横行切口，双节段手术在确定中间椎体中心后，以中间椎体中心向腹侧延伸4～5cm做横行切口，三节段手术则以中心位置取一约5 cm斜行切口。选取左侧入路，腰肌前部外侧或前腰肌入路(腰肌前路)，在四个部位用胶带固定，确保患者稳稳锁定在手术台上：髂嵴下方；肩下的胸部；从手术台后、踝关节上方，绕过膝关节固定到手术台前；从胫骨固定到手术台后主刀及其他术者应从患者腹侧操作，而C-臂应放置在患者后侧。首先将腹壁肌肉进行逐层分离后，采用钝性分离的方式分离腹膜后间隙，并将腹膜后的内脏轻推至前方，反方向轻牵腰大肌，从而建立斜外侧椎间融合手术通道。为保证手术节段的精准定位，需通过X线，切除椎间盘髓核与上下终板软骨。将试模逐级安置于患者椎间隙中，当撑开至合理弧度后将同种异体颗粒骨置入椎间隙与椎间融合器中完成手术。

1.2.2 护理配合

1.2.2.1 术前访视 术前要求护理人员进行访视，通过与病患的及时互动与对话，帮助其减轻心理压力，从而使患者能以积极的心态参与手术治疗。

1.2.2.2 物品准备 如电刀、C型臂、吸引器装置、冷光源主机等；椎板包、综合包、六件衣包、皮肤撑开器附加、手套、慕丝线、刀片、贴膜、C型臂保护套、剥离棒、冷光源、导光束、OLIF附加器械。

1.2.2.3 术中配合 ①巡回护士配合方面：迎接并核对患者的手术信息。于左前臂开放外周静脉通路，要避开桡动脉处，妥善固定好并保持术中输液通畅。手术开始前30 min需使用抗生素。麻醉后给患者导尿，协助手术医生、麻醉医生对患者的体位进行调整，使其符合手术体位的要求。按照手术要求摆放各手术仪器和器械物品，确保手术顺利进行。做好患者的安全预防措施，如用铅衣遮盖患者颈部、会阴部。提前与苏醒室联系，保证术后安全患者转运，与病房护士交接术中情况、各种管道、皮肤、血液、手术服、药物、X片等。②洗手护士配合方面：递20号刀片将皮肤切开，分离皮下组织至腹斜肌群(递可伸缩头组织解剖器)，牵开皮与皮下组织(递甲状腺拉钩)，将患者肌肉纤维进行钝性分离后，食指进入后腹膜间隙并将其轻推至前，然后以钝性分离的方式到横突处，在临近腰大肌前继续前行，并利用X线透视确定手术节段，使用神经剥离子经腰大肌前三分之一处，同时注意避开神经丛安放好纤维环，然后利用X线确定神经剥离子的位置，分开腰大肌(递组织解剖器)，而后插入椎间隙，通过透视确认组织解剖器的位置，将定位针移除。对腰大肌进行分离(递组织解剖器与扩张器)，挑选适合的透光软组织套筒帮助固定好软组织位置，同时将其牵引开以保证器械在进行手术时可以畅通无阻，利用手术台夹将套筒在钢轨上维持其位置。使用咬骨钳、剥离子与刮匙完成椎间盘切除工作，并仔细对清除情况进行观察，将上下软骨终板处理干净。利用试模对融合器型号的精确选择，协助医生将同种异体骨安置于融合器内，然后拿开试模并置入融合器，使用X线保证位置后，再递融合器进行植骨融合。如果无渗血情况出现，拿开牵开器缝合切口并进行无菌覆盖处理，如出现渗血情况则需要利用双极电凝止血技术处理后，再重复上述步骤完成手术。

1.3 观察指标 患者住院、手术时间，并发症及术中出血量等情况，评价术前和术后3天各手术疗效指标。①本组患者术前及术后视觉模拟评分[7](visual analogue scale，VAS)，其中0分为剧痛难忍，10分则表示为无痛。②本组患者术前及术后Oswestry功能障碍指数评分[8](oswestry disability index，ODI)；得分越高说明功能障碍越严重。③本组患者术前及术后脊柱生活量表[9]，分数越高说明生活质量越差。

2 结果

2.1 各手术观察指标情况 全部患者手术时间40～90 min，平均(61.02±12.34) min；术中出血量20～60 mL，平均(40.49±15.43)mL；住院时间3～7 d，平均(3.32±1.27)d。

2.2 各手术疗效指标比较 术前58例患者VAS评分、ODI指数、脊柱生活量表评分分别为(4.78±1.18)分、(30.81±8.40)分、(65.31±7.65)分，术后3天分别为(2.14±0.86)分、(20.88±7.27)分、(52.40±9.47)分，术后VAS评分、ODI、脊柱生活量表评分方面均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。

表1 58例患者手术前后VAS、ODI、脊柱生活量表评分的比较

时间nVAS评分ODI评分脊柱生活量表评分术前584.78±1.1830.81±8.4065.31±7.65术后3天582.14±0.8620.88±7.2752.40±9.47t配对20.7613.8311.46P0.0000.0000.000

2.3 手术并发症情况

2.3.1 术中并发症 共发生6例(10.3%)，其中2例(3.4%)为节段动脉的损伤，术中予以双极电凝止血后植入钛夹夹闭血管后未出现活动性出血；终板损伤3例(5.2%)，术中未行后路手术固定，术后予以定制胸腰支具保护下下地活动，同时嘱患者以卧床为主；术中腹膜损伤1例(1.7%)，即刻予以缝合，术后腹部未见明显异常。

2.3.2 术后并发症 共出现9例(15.5%)，术后患者左侧交感神经损伤3例(5.2%)，术后随访1月左右恢复；2例(3.4%)出现左侧股四头肌无力，术后1周左右都得以恢复；1(1.7%)例出现了左大腿前外侧疼痛，5天恢复；3例(5.2%)出现融合器下沉，未进行二期后路手术固定，随访过程中症状缓解。

3 讨论

随着微创理念在脊柱外科手术治疗中的不断应用，特别是OLIF的应用，极大地提高了治疗的水平，为更多该类型疾病患者的健康恢复提供了保障[10]。刘进平等[11]认为OLIF是治疗腰椎退行性疾病的一种安全有效的微创术式，郑晓青等[12]针对24例腰椎退行性疾病患者进行了研究，在采取OLIF治疗后，发现VAS评分、ODI指数以及椎间孔高度等指标均较术前有明显改善，并指出OLIF治疗腰椎退行性疾病的有效性和安全性。

脊柱外科手术治疗过程中，面临的风险更多、更大，如神经损伤的风险、周围的软组织破坏的风险、使用中器械故障的风险、与植入物使用相关的风险，一旦护理配合不到位，将会埋下严重的安全隐患[13]。因此必须要在OLIF的实施前后，加强护理配合，以此提升手术的效果和安全。针对OLIF治疗，护理配合工作应当从对患者的术前访视开始，一要稳定患者的情绪，二要疏导患者的心理，三要提升患者的依从性，通过有效的术前方式，为手术的顺利进行奠定基础[14]。术中配合是OLIF治疗腰椎退行性疾病护理配合的核心，具体可以分为巡回护士配合和洗手护士配合。术中配合时，重点要做好三方面的工作，即体位安全管理、神经电生理监测、外来医疗器械及植入物的管理。由于OLIF术式常取侧卧位，容易引发压疮，加强体位的安全管理，既能够减少周围神经因长时间手术造成的损伤，又可以减少压疮等并发症的出现。术中生命体征及患者反应的监测和观察意义重大。外来医疗器械及植入物的管理，也是OLIF术中护理配合不可忽视的一项内容，器械护理应当严格按照相关制度与流程对外来医疗器械及植入物清洗消毒灭菌，减少相关医源性感染的发生。本研究结果显示，在实施优质的护理配合，掌握OLIF护理配合的要点后，手术时间、术中出血量、住院时间以及并发症等指标均比较理想，手术的有效性和安全性得以保证。手术前后的VAS评分、ODI指数、脊柱生活量表评分方面比较中，术后3天均优于术前(P<0.05)，充分说明了术中护理配合的重要性，是提升手术治疗效果，促进患者功能恢复的重要因素。

综上所述，OLIF是治疗腰椎退行性疾病的重要手段，加强术后护理配合会直接影响手术的整体效果和安全，这就要求器械护士、巡回护士、洗手护士积极地配合手术的实施，确保手术顺利、安全、有效地进行。